İmplant destekli diş protezi hastalara çok büyük faydalar sağlar. İmplant tedavisinin uzun süreli başarısını sağlamak için implantların çevresinde bulunan karmaşık biyolojik ortamı anlamak önemlidir. İmplantlar, mikrobiyal biyofilm ve immün yanıt arasındaki biyolojik etkileşimler tarafından şekillendirilen bir ortamda fonksiyonel talepler altında var olan biyomedikal cihazlardır. Bu nedenle peri-implant doku sağlığının sürdürülmesi hasta için implant tedavisinin uzun süreli sağkalım, başarısı ve faydası açısından çok önemlidir.

Bu ITI Akademi Modülünü tamamladıktan sonra, sağlıklı peri-implant yumuşak dokusunun anatomik özelliklerini tanıyabilmeli, implantlar üzerinde mikrobiyal biyofilmlerin nasıl oluştuğunu ve peri-implant yumuşak dokusunun ve destekleyici kemiğin iltihabına nasıl yol açabildiğini, iltihabın peri-implant yumuşak dokuları ve destek kemik leri üzerindeki etkilerini belirleyebilme ve peri-implant yumuşak dokusunun sağlığını izlemek ve kemiği desteklemek için gerekli klinik parametreleri listeleyebilirsiniz.

Peri-implant yumuşak doku epitel ve destekleyici bağ dokusu burada histolojik olarak gösterildiği gibi içerir. Bu dokular birlikte implant yüzeyi ile iç içe geçmiş yapısal ve işlevsel bir ünite oluştururlar. İmplantı destekleyen altta yatan kemik ile ağız ortamı arasında bir mühür sağlarlar. Buna biyolojik genişlik denir. Biyolojik genişlik her zaman mevcuttur ancak boyutları, belirli en azların ötesinde, değişebilir. Kemiği epitelden ayıran bağ dokusu her zaman bir miktar vardır. Biyolojik genişliğin boyutlarının hem implantın yerleştirildiği anatomik konumdan hem de implant tasarımından etkilenebileceğini bilmek önemlidir. Bu nedenle, sağlıklı bir bölgede bu dokular için özel boyutlara sahip olarak kabul edemez.

Peri-implant yumuşak doku veya mukoza dişlerin etrafında bulunan benzer bir sulkus oluşturur. İmplant ile yumuşak doku arayüzü bir epitel ve bağ dokusu bileşeni oluşur. Sülküler-implant-yumuşak doku arayüzü içindeki ağız epitel sülküler epitel içerir. Bu sulkus hatlarını takip eder ve doğrudan ağız ortamı ile arayüzdür. Bu, implant kronun kaldırıldığı bir bölgenin görüntüsünde belirgindir. Oral epitelin diğer kısmı, spesifik hemi-dezmozomal ekleri ile sülküler epitele doğrudan implant yüzeyine apikal bağlanan kavisli epiteldir. Bu epitel hücrelerinden türetilmiştir ve bağ dokusuna uzanır.

Biyolojik genişliğin bağ dokusu kısmı implant yüzeyi boyunca epitel ve kemik arasında biyolojik olarak tanımlanmış bir mesafe oluşturur. Kemiği örten bağ dokusu, implant yüzeylerine paralel çalışma eğiliminde olan kollajen liflerin yoğun bantları ile implant yüzeylerine uyum sağlar. Sağlıkta, bu doku fazlasıyla fonksiyonları diş etrafında olduğu gibidir ama inflamasyonda dişlerin atrafında daha fazla bir sonda kolayca bağ dokusu içine nüfuz edebilir.

Sağlıkta peri-implant yumuşak dokusunun klinik görünümü mevcut epitelin tipinden etkilenir. Epitel keratinize veya non-keratinize olabilir. Keratinize veya çiğneme mukozası daha az vasküler veya kırmızı bir görünüme sahiptir. Yoğun , kollajen açısından zengin bağ dokusu tarafından sıkı tutulumla desteklenir, bu da manipülasyon ile daha az hareketli (mobil)hale getirir. Non-keratinizedir veya alveoler mukoza daha damarlı veya kırmızı görünebilir. Daha elastik lifler ve daha az kollajen lifleri içerir, periosta tutulumu daha az stabildir. Bu manipülasyon ile daha fazla hareketlilik ile sonuçlanır. Sağlıkta, altta yatan bağ dokusu peri-implant dokusunun klinik görünümünü etkiler. Altta yatan bağ dokusu biyolojik etkileşimler yoluyla epitel keratinizasyon varlığını veya yokluğunu belirler. Bu, keratinize doku alanları geliştirmek için cerrahi prosedürler yapılabilir anlamına gelir.

Çalışmalar karışık sonuçlar ile keratinize peri-implant yumuşak doku varlığının yararı incelenmiştir. Bu, keratinize mukozanın gerçek değerinin belirleneceği anlamına gelir. Keratinize doku mutlak bir avantaj olmayabilir, planlanan implant bölgelerinde keratinize doku geliştirmek için cerrahi müdahaleler vakaya özgü avantajlar sunabilir. Bir fayda gösteren çalışmaların çoğu apikal-koronal genişliği en az 2 mm yeterli olarakkabul etmiş. Mevcut düşünce keratinize doku varlığının yararları , hasta için daha kolay implant etrafında ağız hijyeni prosedürleri gerçekleştirmek olduğunu göstermektedir, bu da sırayla inflamasyon, yumuşak doku kenarı çekilmesine ve kret kemik kaybına daha az neden olur. Doku sağlığı ve stabilitesi için keratinize epitelin gerekli olduğu literatürde açık olmamakla birlikte, keratinize doku eksikliği implantları ile ilgili endişeler olabilir.

İmplant sisteminin tasarımının peri-implant dokularının boyutlarını veya konumunu etkileyebileceğini unutmamak önemlidir. Vücut biyolojik boyutta olan epitel ve bağ dokusunu oral çevreyi kemiksel dokudan ayıran içerirki bu da biyolojik genişliktir. Bu resimde, kemiksel kret implant üzerine yerleştirilen harici bir dayanak kretkemiğin yeniden şekillendirilmesine ve epitel implant-dayanak arabirimine apikale göç ettikçe bağ dokusunun değiştirilmesine yol açabilir. Platform switch ile kazanılan avantajlardan biri, biyolojik genişliğin bu apikal geçişinin daha az gerçekleşmesidir.

Bu radyografi, implant-dayanak arayüzeyinin biyolojik genişliğini yeniden oluşturmak için kemiksel dokunun konturlarında değişiklikler olduğunu göstermektedir. Bu bitişik dişlerin kemik tepesine birkaç milimetre apikaline uzanan birleşim epiteline hayal etmek kolaydır, bu bölgede sağlıklı boyutlarda değişiklik düşünülebilir . İmplant yüzeyi boyunca epitel ve bağ dokusu bileşenlerinin yeri ve mesafesi değişebilir. Bu demektir ki ,sulkus derinliği için, birleşim epitel uzunluğu, kemikli kret konumu, ve yükseklik veya orta bağ dokusu miktarı boyutları geniş bir yelpazede değişebilir anlamına gelir. Bu nedenle peri-implant yumuşak dokusunun ölçülen klinik boyutlarındaki değişimler, hastalıktan çok kemik dokusuna göre implant tasarımı ve pozisyonundaki farklılıkları yansıtabilir. Peri-implant dokularını değerlendirirken, özellikle sondalama derinliğini ölçerken bunu göz önünde bulundurmak önemlidir.

Peri-İmplant Dokusunun Anatomik Özellikleri, Önemli Öğrenme Noktaları: Biyolojik genişliği oluşturan dokular epitel ve bağ dokusudur. İmplantı destekleyen kemik dokusunu ağız çevresinden mühürleyerek kapatırlar. Biyolojik genişliği oluşturan dokular implant ve protez yüzeyine uyum sağlar. Epitelin keratinizasyonu, keratinizasyondan yoksun epitel dokusunun daha damarsal bir görünüme sahip olduğu ve daha hareketli olduğu anlamına gelen yumuşak dokunun klinik görünümünü belirler. Epiteli destekleyen bağ dokusunun tipi keratinizasyonu belirler. Bu, implant bölgelerinde bulunan keratinize dokuyu geliştirmek için cerrahi prosedürlerin mümkün olabileceği anlamına gelir. Çalışmalarda sürekli olarak gösterilmemesine rağmen, keratinize yumuşak doku peri-implant dokuların sağlığına yararlı olabilir görünür. İmplant tasarımı ve konumu, sondalama derinliği gibi yumuşak doku boyutlarını etkileyebilir. Bu, durumu gösteren önceden belirlenmiş bir maksimum sondalama derinliği olmadığı anlamına gelir.

İmplant, ağız boşluğunun karmaşık ve dinamik mikrobiyal ortamında bulunur. Ağız boşluğunda maruz kalan yüzeylerde oluşan mikrobiyal biyofilm genellikle diş plağı olarak adlandırılır. Biyofilm kendisi bakteri hücreleri, hücre ürünleri ve hücre dışı matris oluşan karmaşık bir mikrobiyal ortamdır. Biyofilm, ağız ortamı, mikroplar ve konak arasındaki etkileşimler yoluyla zaman içinde gelişen dinamik bir ekolojik sistemi temsil eder.

Biyofilm, bozulmadığı tüm açıkta kalan implant yüzeylerinde oluşur, olgunlaşır ve gelişir. İmplant tasarım özellikleri biyofilm oluşumuna katkıda bulunabilir, örneğin implant-dayanak arayüzeyi veya implant-protez arayüzü gibi implant bileşenleri arasındaki bağlantı tasarımı. Ayrıca, implant yüzeyinin pürüzlülüğü biyofilmin miktarını ve bileşimini etkileyebilir ve pürüzlü yüzeyler pürüzsüz yüzeylere göre daha fazla miktarda biyofilm oluşumuna sahip olabilir. İlginçtir ki, implant yüzey kimyasındaki daha yeni değişikliklerin etkileri biyofilm oluşumu üzerinde de etkili olabilir. Ancak, bu yeterince şimdilik anlaşılamamıştır.

Biyofilm çeşitli aşamalarda implantlar üzerinde oluşur. Bakteriler başlangıçta ağız ortamında açıkta kalan implant yüzeylerinde tükürük proteinlerine yapışır. Bakteri sayısı zamanla artar. Biyofilm olgunlaştıkça, yüzeye yapışan bakteri türleri zamanla değişir ve giderek daha patojen bakteriler daha belirgin hale gelebilir. Bu bakteriler fotoğraftaki oklarla belirtildiği gibi inflamatuar bir yanıtı uyarabilirler. Beklendiği gibi, bu patojenik bakterilerin çoğu periodontal hastalığa neden olanlarla aynıdır.

Mikrobiyal biyofilm peri-implant dokularını doğrudan iki şekilde etkileyebilir. İlk olarak, mikrobiyal patojenler bir konak inflamatuar yanıtı uyaran moleküllerin bir dizi üretir.. Endotoksinler veya lipopolisakkaritler gibi bakteriyel kaynaklı moleküller klinik olarak belirgin değişikliklere yol açan inflamatuar bir yanıtı uyarır. İkinci olarak, bakteriyel proteinler doğrudan doku bozulmasına neden olur. Bunlar dokuya salınan ve bağ dokusunun bileşenlerini doğrudan bozabilecek proteinlerdir. Birlikte, bu moleküller bağ dokusunda kollajen liflerin bozulması ile inflamatuar doku yanıtı yol açar. Zamanla, bu yıkımda görev alan yanıt kemik dokusuna doğru uzanabilir sonuçta implant etrafında kemik kaybına neden. Mikrobiyal biyofilm implantın destekleyici dokularını etkileme potansiyeline sahip olduğundan, biyofilm oluşumunun izlenmesi implantlar için olumlu klinik sonuçların sürdürülmesi açısından önemlidir. Ağız hijyeni ile peri-implant kemik kaybı arasında doğrudan bir ilişki saptanmıştır. Biyofilmin olgunlaşması yumuşak doku iltihabına yol açtığından, peri-implant yumuşak dokularının inflamatuar durumunun değerlendirilmesi hastanın ağız hijyeninin önemli bir göstergesi olabilir.

Peri-İmplant Biyofilm, Önemli Öğrenme Noktaları: Dental implantlar üzerinde oluşan biyofilm veya diş plağı karmaşık bir mikrobiyal ekolojik sistemi temsil eder. İmplant tasarımı ve yüzey özellikleri biyofilm oluşumunu etkiler. Biyofilmin olgunlaşması patojen organizmaların sayısının artmasına yol açar. Mikrobiyal kaynaklı moleküller inflamatuar yanıtı ve doku bozulmasını uyarır. Biyofilm oluşumunun klinik değerlendirmesi peri-implant dokularının sağlığının izlenmesinde kritik öneme karşıdır, çünkü ağız hijyeninin kötü olması inflamasyona ve muhtemelen kemik kaybına yol açar.

İnflamatuar yanıt, peri-implant yumuşak dokularını klinik değerlendirme ile tespit edilebilecek birçok şekilde etkiler. Bu biyolojik etkileri anlamak bu bulguları doğru yorumlamak için önemlidir. Inflamatuar yanıt mikrobiyal mücadelenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir, ancak bu yanıt da dokular üzerinde olumsuz etkileri olabilir. Inflamatuar doku yanıtı artan kan akımına , kılcal damarların artan gözenekliliğine, hücresel infiltrasyon, ve bağ dokusundaki ve destekleyen kemikteki yapısal proteinlerin bozulmasına yol açar. Tüm bu değişiklikler klinik değerlendirme ile belirgin hale gelebilir.

Konak yanıt veya inflamasyon başlangıçta enfeksiyonla savaşmak için polimorfonükleer lökositler ve diğerleri gibi beyaz kan hücrelerinin sülküler alana infiltrasyonuna dayanır. Hücresel infiltrasyon mikrobiyal mücadelede konak savunmasında önemli bir rol oynar, ama yeterince yoğun ise klinik cerrahat görünüme katkıda bulunabilir. İnflamatuar hücreler dokulara göç ettikçe, yumuşak dokuların yapısal bileşenlerini bozan bir dizi enzim salgılarlar. Kollajen bileşeninin bozulması fibrotik doku azalmasına yol açabilir, artan sondalama derinlikleri ile sonda ucu kemik krete dogru ulaşır. Inflamatuar mediatörlerin serbest bırakılması ile sülküler epitel bütünlüğünün bozulması da vardır. Bu sondalama kanama belirgin olabilir. Doku kızarıklık ve ödem klinik belirtileri ile birlikte bu kanama yanıtı da inflamasyon ile ilişkili vazodilatasyon ve ekstrasellüler infiltrasyon etkilenir. En kötü durumda bu inflamatuar yanıt apikale yönde destek kemiğe doğru uzanabilir ve implant için kemik desteğinin kaybedilmesine neden olabilir.

Peri-İmplant İltihabının Etkileri, Önemli Öğrenme Noktaları: İnflamasyon ve enfeksiyonun klinik bulgularının tanınması peri-implant dokularının izlenmesi için çok önemlidir. Bir inflamatuar yanıt ile ilişkili doku değişiklikleri kızarıklık yanı sıra ödem veya şişlik olarak görülen artmış vaskülarite içerir. Artan sonda derinliği kemik kaybı nı içerebilecek veya içermeyebilecek bağ dokusunun bozulmasını temsil eder. Sondalama kanama iltihabı ile ilişkili ve kötü ağız hijyeni gösterebilir. Kemik kaybının radyografik bulguları klinik bulgularla birlikte değerlendirilmektedir.

Peri-implant yumuşak dokusunun incelenmesi aşağıdaki bilgilerin toplanmasını içerebilir: Kızarıklık, şişlik, cerahat ve ağrı gibi inflamasyon ve enfeksiyon klinik belirtileri değerlendirilmelidir. Buna ek olarak, değerlendirme bunları içermelidir; ağız hiyjeni plak veya biyofilm oluşumu ile ,sondalamada kanama veya BOP , peri-implant sondalama derinliği veya PD ve son olarak, kemik kaybının radyografik belirtileri. Radyografik değerlendirmelerin zamanlaması ve sıklığı, klinik muayenede belirgin olan potansiyel değişikliklere ilişkin endişelere göre belirlenmelidir. Daha önce bahsedilen klinik ölçümler ile birlikte yapılan bu değerlendirmeler, dokuların genel sağlığını tam olarak değerlendirmek ve olası kemik kaybını belirlemek için yapılmalıdır.

İmplantta meydana gelen herhangi değişikliği tam olarak değerlendirebilmek için, implant protezinin yerleştirildiği temel değerlendirmenin oluşturulması önemlidir. Bu, daha sonra gelişen inflamatuar bir hastalığın sonucu yerine ilk tedavinin sonucunda olabilecek değişiklikleri belirlemek için bir referansa altyapıyı verir. Sondalama derinlikleri ve yumuşak doku kenarının konumu dikkat edilmesi gereken iki önemli özellikliktir. Benzer şekilde, protetik protezi takip eden kemik düzeylerine dair herhangi bir radyografik kanıt ameliyatı takip eden ilk birkaç ay içinde normal kemik remodelinginin(yeniden şekillenmesine) daha sonra patojenik kemik kaybından farklılaşmasına olanak sağlar.

Ağız hijyeni veya biyofilm veya plak varlığı çeşitli yaklaşımlardan birini kullanılarak değerlendirilebilir. Değerlendirme genellikle implant yüzeyinin dairesel alanı boyunca sonda ucunu hafifçe değdirmeyi içerir. Plak sadece implantta veya implantın belirli bir yüzeyinde mevcut veya yok olarak kaydedilebilir. Benzer şekilde plak, göreceli çokluk ölçeği kullanılarak implantta olan plak miktarlarını kaydeden göreceli bir ölçek kullanılarak değerlendirilebilir. Sıfır, hiçbir plak algılanmadı demektir. Bir puan, plak sadece yüzeyde bir sonda uygulamasıyla görülür anlamına gelir. Plak doğrudan görsel inceleme ile görüldüğünde, iki puan verilir. Yumuşak madde bolluğu olduğunda üç puan kaydedilir.

Dokuların renginin ve kıvamının doğrudan görsel muayenesine ek olarak, sondalama sırasındaki kanama, implantın kenar yumuşak dokuları boyunca iltihaplanma düzeyi ne olursa olsun ek bilgi sağlayabilir. Bu genellikle hafif sondalayarak veya hafifçe sulkus alanın iç yönü boyunca sondayı değdirerek kanamayı görsel olarak değerlendirilmesi ile yapılır. Sondalama kanaması sadece mevcut veya yok olarak kaydedilebilir. Kanamanın varlığı doku iltihabı ile ilişkiliyken, kanamanın olmaması sağlıklı dokunun bir göstergesidir. Sondalama kanaması inflamasyon derecesine bağlı olarak göreceli bir ölçek kullanılarak değerlendirilebilir. Skor peri-implant iltihabı düzeyi ile ilgili daha ayrıntılı bilgi sağlar. Sıfır, peri-implant sulkus içinde periodontal sondu geçerken belirgin bir kanama olmadığı anlamına gelir. İzole kanama lekeleri görünürse, 1 puan olarak değerlendirilir. Ne zaman sulkus boyunca kan formları birbirine birleşen hatta olur ise, skor iki ve daha ağır veya bol kanama için, skor üçtür.

Peri-implant sondalama derinliklerinin yorumlanması peri-implant dokusu için periodontal dokudan daha karmaşık bir süreç olabilir. İmplantların etrafındaki sondalama derinliklerinin değerini etkileyen faktörler arasında implant ın konumu sayılabilir. Örneğin, bu implantın labial konumlandırma bu implantın yüz yönü doku kaybına katkıda bulunmuştur. Diğer faktörler cerrahi sonrası iyileşme şekilleri ve doku kalınlığıdır. Hastalar, ve hastalar içinde konumları arasında farklılık gösterebilen doğal doku kalınlıkları vardır. İmplant ve protezin tasarımı, sulkusa sonda penetrasyonunun derinliğine veya başka bir deyişle sonda derinliğine göre yumuşak doku kenar boşluğu pozisyonunu etkileyebilir. Bu sondalama derinliklerinde değişiklikler yumuşak doku iltihabı varlığında oluşabilir unutulmamalıdır. Bu koşullar altında sonda ucu büyük ölçüde bağ dokusu içine ve boyunca alveol krete yaklaşarak uzanır.. Sonda derinliğindeki bu tür artışlar yumuşak doku iltihabı, kemik kaybı veya her ikisine de işaret edebilir. Ayrıca yumuşak dokuların marjinal kenarında dişeti çekilmesi oluşabilir dikkat etmek önemlidir, aksi takdirde artan sondalama derinlikleri gizli yumuşak doku enflamsyonu , kemik yıkımı ya da ikisini birden gösterebilir. Bu nedenle, sondalama derinlikleri veya yumuşak doku kenarı pozisyonu implant veya protez üzerinde standart pozisyonlar kullanarak değerlendirmek önemlidir. Daha sonra bağ dokusu içine veya daha fazla uzanan sonda ile zamanla meydana gelen değişiklikleri değerlendirmek mümkündür, ki bu bölgede kemik kaybının izlenemini verir.

Sağlıkta, periodontal sondaucunun konumu implant yüzeyine epitel eki yaklaşık bir konuma kadar uzanmalıdır. Ölçümün sayısal değeri patolojiyi göstermez. Bu diyagramda gösterilen implantın etrafındaki sonda ucu konumunu tahmin ederken, labial implant omzuna kadar uzanan sonda ucunun proksimal bölgelere göre çok daha küçük bir sonda derinliğine sahip olması beklenmektedir. Sabit bir simge yapıdaki sondalama derinliklerini değerlendirmek ve zaman içinde değişiklikleri belirlemek önemlidir. Sondalama derinliğinde yumuşak doku kenar boşluğu pozisyonunda herhangi bir değişiklik olmaması kemik kaybı olmadığını düşündürmektedir. Sondalama derinliklerindeki herhangi bir değişiklik inflamatuar etkileri göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir. Sonda ucunun, iltihapta kemikli tepeye yaklaştığında bağ dokusuna kadar uzanabileceğini unutmayın. Dişeti çekilmesi, ödem veya hiperplazi ye bağlı yumuşak doku kenarı pozisyonundaki değişiklikler de sondalama derinliği bulgularının yorumlanmasını etkileyebilir. Buna ek olarak, kemik kaybının radyografik yorumu bu klinik değerlendirmelerde kritik bilgiler sağlayabilir ve klinik bulgulara dayalı olası kemik kaybı endişesi olduğunda yapılmalıdır.

Peri-İmplant Dokularının Değerlendirilmesi, Önemli Öğrenme Noktaları: Peri-implant yumuşak dokularının izlenmesi klinik bulguların ile bütünleşmesi gerektirir. İmplantlar için klinik bulguların yorumlanması periodontal dokuları değerlendirmesinde farklı olabilir. Sonda derinliğinin değerlendirilmesi, diğer klinik bulgulara, anatomi ve implant özelliklerine göre dikkatli bir şekilde yorumlanması gerektirir. Radyografik değerlendirme klinik bulguların doğrulmasındaa önemlidir.

Modül "Peri-İmplant Doku Sağlığının İzlenmesi", Özet: Peri-implant yumuşak dokularının kemik dokusunu ağız ortamından korumadaki rolünü anlamak önemlidir. İmplant ve protez yüzeyleri boyunca mikrobiyal biyofilmden oluşan zorluklardan dolayı bu dokuların sağlığı için önemli bir endişe vardır. Ağız hijyeni ve mikrobiyal biyofilmin bozulması yumuşak doku sağlığını korumak için çok önemlidir. Peri-implant dokularının periyodik değerlendirilmesi implant tedavisinin uzun süreli başarısı için çok önemlidir. İmplant restorasyonu bağlamında konak ve mikrobiyal ortam arasındaki biyolojik etkileşimler ışığında klinik değerlendirmenin yorumlanması yapılmalıdır. Hem klinik hem de radyografik bulgular sağlığın hastalıktan ayırt etmesinde önemli bir rol oynamaktadır. İnflamasyon ve inflamatuar ajanların erken tanınması ve ortadan kaldırılması, implantı riske sokan enfeksiyon ve peri-implant kemik kaybının önlenmesi açısından kritik öneme sahip olmaya devam etmektedir. Böylece implant tedavisinin hastaya sunduğu faydalar korunur.