Merete Aaboe'nın "Alveol Kemik Sırt Koruma Teknikleri" başlıklı ITI Akademi Öğrenme Modülüne Hoşgeldiniz.

Çenenin alveol kemiği dişlerin sürmesi ile birlikte gelişir, devam eden kök oluşumu, ve sonraki büyümelerle devam eder. Alveolar kemik, periodontal ligament, sement ve diş birlikte oluştukça bir gelişim ünitesi oluştururlar. Alveoler kemik proses boyutu çenenin çeşitli bölgeleri arasında anlamlı olarak farklılık gösterir, alveoler prosesin büyüklüğü ile diş tipi ilişkilidir. Genetik faktörler de alveoler proses boyutunun belirlenmesinde rol oynayabilir. Alveoler proses iki tip kemikten oluşur: alveoler kemik proper (histolojik olarak demet kemik olarak bilinir) ve destekleyici kemik. Demet kemik alveoler soketin iç kısmını, alveoler prosesin kalan kısmı ise destekleyici kemikten oluşur. Demet kemik, periodontal ligamenti alveoler kemiğe bağlayan sementuma benzer bir periodontal dokudur. Bir diş çıkarıldığında, gelişim birimi değiştirilir ve alveoler proses erir.

Alveol kemik sırtının yeterli olması üç boyutlu pozisyonda uygun implant yerleşimini ve yumuşak dokular için uygun mekanik desteği sağlar. Alveol kemiğin rezorbsiyonu diş çekiminin kaçınılmaz bir sonucudur.Implant diş hekimliğinde yeterli kalınlıkta kemik duvarları uzun süreli başarıya katkıda bulunduğu için bu rezorbsiyonun önlenmesi veya azaltılması arzu edilir.Alveol kemik sırtı korunması diş çekimi esansında mevcut kemik sırıtını hacmini korumayı amaçlayan bir prosedür olarak tanımlanabilir.

Bu ITI Akademi Modülünü tamamladıktan sonra, diş çekiminden sonraki alveol kemik sırt değişikliklerini tanımlayabilmelisiniz; sırt koruma endikasyonları açıklayabilmeli; sırt koruma tekniklerini açıklamayı; sırt koruma prosedürleri komplikasyonları açıklayabilmelisiniz.

Diş çekiminden sonra alveoler soket iyileşme süreci çekim yerinde boyutsal değişikliklere yol açar. Bu değişikliklerin sonucu sert ve yumuşak doku değişikliklerinin bir kombinasyonu olan alveoler sırt boyutlarında bir azalmadır. Bu azalma hem yatay hem de dikey boyutlarda gerçekleşir. Atrofi miktarı çeşitli faktörlerden etkilenir. Bunlardan, diş çekim boşluğu duvarının kalınlığı alveoler kemiğin erimesinde temeldir. İnce ise (örneğin, 1 mm'den az), yumuşak dokunun daha önce diş kökü tarafından işgal edilen alana çökmesine izin vererek hızlı bir şekilde erime olacaktır. Daha kalın ise (yani 1 mm'den büyükse), osteoklastik aktivite duvarı tamamen eritmez ve daha önce kök tarafından işgal edilen alanın bir kısmı korunabilir.

Alveolar sırt değişiklikleri genellikle lingual veya palatal yönüne göre bukkal yüzey boyunca daha fazla azalma ile karakterizedir. Dikey kemik yüksekliğindeki değişiklikler genellikle orta düzeydedir. Diş çekiminden sonra kalan alveol kemik sırtın yüksekliği ve genişliğindeki değişim miktarı üzerinde yapılan sistematik bir incelemede, yükseklikteki ortalama azalmanın yaklaşık 1,7 mm olduğu saptandı. Aksine, yatay sırt genişliğinde değişiklikler daha önemlidir. Aynı sistematik derlemede alveoler sırt genişliğindeki ortalama azalma yaklaşık 4 mm olarak hesaplanmıştır Bu azalmanın üçte ikisi diş çekiminin sonrası ilk 3 ayda gerçekleşecektir.

Araújo ve Lindhe, bir köpek modelinde yapılan deneysel bir çalışmada diş çekiminin ardından gelen alveol kemik sırt profilindeki değişiklikleri tarif etti. 8 hafta boyunca iyileşme, bukkal duvar kenarı yaklaşık 2 mm apikale kaymıştır, sarı ok ile belirtilmiştir. Çekim boşluğu iyileşmesi sırasında kemik kaybı çeşitli nedenlerle lingual duvara göre daha bukkal kemik boyunca büyüktür. İlk olarak, özellikle ön bölgede bukkal kemik duvarının krestal kısmında öncelikle demet kemik oluşur. Demet kemik diş çekiminden sonra tamamen eriyen bir diş destekli dokudur. Aksine, demet kemik genellikle lingual veya palatal soket duvar daha küçük bir oranda oluşur. Ayrıca, çekim boşluğunun lingual kemik duvarı bukkal duvardan daha kalındır.

Birçok faktör diş çekiminde alveol kemik sırtında azalma üzerinde bir etkiye sahip olduğu ileri sürülmüşlerdir. Bunlar, çekim öncesinde kemiğe zarar veren ve atipik alveol kemik sırt atrofisi ile sonuçlanan periapikal lezyonlar gibi önceden var olan patolojik süreçleri içerir. Diğer faktörler ince bir kemik fenotip varlığı ve eksik diş sayısı içerir. Ne kadar çok dişi eksikse, atrofi de o kadar büyüktür. Aşırı travmatik diş çekimi prosedürleri de alveol kemik sırt azalmasına katkıda bulunur.

Diş Çekimi Sonrası Alveol Kemik Sırt Değişiklikleri, Önemli Öğrenme Noktaları: Diş kaybı önemli alveoler sırt değişimi veya alveoler atrofi ile sonuçlanır. Kemik genişliği kaybı kemik yüksekliği kaybından daha büyüktür. Alveol sırt değiştirme miktarı alveoler kemikli duvarların kalınlığına bağlıdır. Bukkal kemik duvarı lingual veya palatal duvarından daha ince olduğu için boyutsal değişiklikler soketin bukkal yönde daha belirgindir. Önceden var olan patolojik süreçler, ince kemik fenotip, eksik diş sayısı ve travmatik diş çekimi dahil olmak üzere birden fazla faktör alveol kemik sırtı rezorpsiyonunu etkiler.

Diş çekimi sonrası boyutsal değişiklikler esas olarak çekim boşluğu duvarlarının erimesine bağlı olarak meydana gelir. İlk Öğrenme Amacı'nda ele alındığı gibi, bu değişiklikler çekim boşluğu iyileşmesinin ilk 3 ayında daha önemlidir ve ağırlıklı olarak alveol kemik sırtın bukkal kısmında gözlenir. Alveol Sırt koruma prosedürleri bu kemik modelleme olayları değiştirmek için gösterilmiştir, böylece kısmen diş kaldırma sonrasında meydana gelen marjinal sırt boyutunda azalma önlenmesi ve daha fazla rekonstrüktif prosedürler için ihtiyacı azaltarak. Bu sırt koruma diş çekimi aşağıdaki yatay sırt genişliği azalma üzerinde önemli bir etkiye sahip olabilir dikkat etmek önemlidir, ama sadece küçük bir etkisi vardır, varsa, dikey sırt yüksekliği azalma üzerinde. Ancak sırt korumanın da sınırlamaları vardır. Bukkal kemik duvarının tam kalınlığını koruyamaz ve estetik alanlarda veya ince periodontal fenotipli hastalarda görüldüğü gibi çok ince bir bukkal duvarın kaybını önleyemez. Bu gibi durumlarda implantın yerleştirilmesi sırasında, özellikle ön bölgelerde eşzamanlı kemik artırımına ihtiyaç duyulabilir.

Bir alveol kemik sırt koruma prosedürü bir pontik bölge için alveol kemik sırt boyutunu korumak için arzu edilir, ya da implant yerleştirme ertelenmesi gerektiğinde gösterilir. Kemik kaybı nedeniyle veya diş çekim boşluğu morfolojisi implantın ideal bir prostodontik pozisyonda yerleştirilmesini engelliyorsa , aktif büyüme ve gelişmenin halen yaşandığı genç hastalarda; hasta implant tedavisini karşılayamıyorsa; veya yerleştirme tıbbi sağlık sorunları ile kontrendike olduğu için implant yerleşimi ertelenebilir. Bu durumlarda hasta implant yerleştirmeyi beklerken kaçınılmaz olarak oluşacak kemik şekillenmesini azaltmak için bir alveol kemik sırt koruma prosedürü uygulanılır. Diş çekim sonrası bölgelere implant yerleştirilmesi, en az iki sağlam kemik duvarının kalması koşuluyla, genellikle yüksek öngörülebilirlik ile kemik artırım prosedürleri ile yönetilebilir. Ancak, diş çekiminden implant yerleşimine kadar olan zaman aralığı arttıkça, ileri alveol kret rezorpsiyonunun kemik hacminin aynı anda kemik artırımı daha az öngörülebilir hale geldiği bir dereceye kadar kaybedilmesine neden olabilir. Diş çekimi ve implantasyon arasında uzun zaman aralık bekleniyorsa, sonraki kemik artırımı prosedürlerinin öngörülebilirliğini artırmak için bir alveol kemik sırt koruma prosedürü yapılabilir.

Endikasyonlar olduğunda kontrendikasyonlar da vardır. Örneğin, hasta gerekli diş çekimi dışındaki işlemler gibi gereksiz cerrahi prosedürleri sınırlayan tıbbi koşullara sahip olabilir. Bu tıbbi durumlar daha sonra potansiyel implant yerleşimini de sınırlayabilir. Diş çekim alanındaki akut enfeksiyon, implant yerleşimi ve eşzamanlı veya aşamalı kemik büyütmenin enfekte olmayan bölgelerde yapılması için çözülmelidir. Kontrendikasyon olmayabilir, ancak bir implant çıkarma sırasında veya sonrasında 6 ila 8 hafta içinde yerleştirilecekse, alveol kemik sırt koruma prosedürünün yapılmasında çok az fayda olduğu görülmektedir. Kalın soket duvarları sergileyen kalın periodontal fenotip olanlar gibi bazı hastalarda, desteksiz soket iyileşmesi implant yerleştirme için yeterli miktarda kemik ile sonuçlanması muhtemeldir. Bu hastalarda alveol sırt koruma prosedürü gerekli değildir.

Alveol Kemik Sırt Koruma Endikasyonları, Önemli Öğrenme Noktaları: Alveol kemik Sırt koruma prosedürleri tamamen erimeyi engellemez. Bazı erime(rezorbsiyon) kaçınılmaz olarak, özellikle bukkal kemik duvarının kaybı nedeniyle oluşur. Alveol kemik Sırt koruma öncelikle yatay alveol kemik sırt genişliğini etkiler. Alveol kemik sırt koruma daha fazla rekonstrüktif prosedürler için ihtiyacı azaltır, ancak implant yerleştirme sırasında kemik artırma hala gerekebilir. Alveol kemik sırt koruma, implant yerleştirme diş çekiminden kısa bir süre sonra olan veya kalın fenotip ve kalın soket duvarları olan hastalarda gerekmes

Diş çekimi bukkal duvarın zarar görmesini önleyecek şekilde yapılmalıdır. Sağlam bir bukkal duvar kırılgan iyileşen dokular için uygun koruma sağlayacaktır. Diş çekiminden kaynaklanan cerrahi travma, kemik rezorpsiyonunu hızlandıran çevre kemikte mikrotravmaya neden olur. Bu nedenle, yüzeyel kemik duvarında ilave kemik kaybını önlemek için erken implant yerleştirme protokolleri ve kalın bukkal kemiği duvarı fenotiplerine sahip diş çekim soketlerinde çekimle eş zamanlı implant yerleştirme durumlarında flepsiz düşük travmalı diş çekimi yaklaşımı önerilir. Kendi içinde bir flep kaldırılması kemik yüzeyinin yüzeysel rezorpsiyon neden olabilir. Diş çekimi sırasında çekim boşuğu içinde kalan herhangi bir patoloji çıkarılmalıdır. Luer küret gibi bir alet artık patolojik dokuyu ölçmek için ve alveoler soketin iç duvarlarını debride için kullanılmalıdır.

Alveolar sırt boyutunda azalmanın önlenmesi için diş çekim boşluğuna greft malzemesi yerleştirilir. Bu malzeme otojen kemik, allojenik veya ksenojenik kökenli bir biyomalzeme veya alloplastik kemik grefti olabilir. Literatür hangi malzemenin en iyi sonucu verdiği konusunda bir karara varamamıştır, ancak genel olarak malzeme yavaş eriyen biyouyumlu ve osteoiletken olmalıdır. Bu histolojik görüntü, konak kemiği ile çevrili greft materyalini gösteriyor. Yüksek rezorpsiyon oranlarına sahip greft malzemeleri implant yerleşimi sırasında artık greft partikülleri olmayan kemiğin oluşumuna olanak sağlar, ancak uzun vadede alveoler sırt hacmini sürdürebilme yetenekleri mineralize greftlerinkinden daha düşük olabilir.

Seçilen malzeme kemik büyümesi için kalıcı bir iskele olarak hareket etmeli ve orijinal alveol kemik sırt boyutunun çoğunu korumalıdır. Biyomateryal osteoklastik aktivite ile çıkarılmamalı, bunun yerine sokette kalmalı ve konak kemiğe dahil edilmelidir. Osteoiletken ve mineralize greft malzemelerinin kullanımı kemik iyileşmesini hızlandırmaz, ancak gelecekteki implant protezinin hem estetik hem de fonksiyonu için son derece arzu edilen alveol kemik sırt hacminin daha iyi korunmasına olanak sağlar.

Greft malzemesini çekim boşluğuna yerleştirdikten sonra grefti korumak ve yerinden çıkmaması için çekim boşluğu girişi kapatılmalıdır. Kapanmadan önce greft bir membranla kaplanabilir. Membran eriyebilir, genellikle bir kollajen membran, ya da erimeyen, genellikle genişletilmiş bir politetrafloroetilen (veya ePTFE) membran olabilir. Eriyen membranlar erimeyen membranlara göre tercih edilir, çünkü bir erimeyen malzeme kullanımı yumuşak doku kapanması açısından daha zordur. Erimeyen bir membran kullanıldığında yumuşak doku dehisens daha çok görülme olasılığı vardır.

Membran yerleştirildikten sonra bölge yumuşak doku kapama ile korunmalıdır. Bu adım için damak veya üst çene tüberden serbest dişeti grefti alınabilir. Diş çekim boşluğunu girişini kapatmak için koronale kaydırılmış flep veya pediküle bölünmüş kalınlıkta bir damaktan flep de kullanılabilir. Koronel olarak ileri bir flep bukkal tarafındaki mucogingival birleşimi değiştirerek ileride bir estetik kötü bir sonuç doğurabilirliği göz önünde bulundurulmalıdır. Diş çekim boşluğu girişini kapatmak için bir membran veya flep ilerletme kullanımına alternatif olarak, rezorbe olan polilasid-poliglikolit asit süngeri gibi yumuşak bir doku grefti kullanılabilir.

Diş çekiminden sonra bukkal kemik sağlamsa alveol kemik sırtın korunması için flepsiz bir yaklaşım kullanılabilir. İlk olarak, yumuşak dokunun hafif yansımasından sonra, membran dış kemik yüzeyi ve bukkal yumuşak doku arasına yerleştirilir. Daha sonra greft malzemesi diş çekim boşluğuna yerleştirilir. İşlem, membranın diş çekim boşluğu çevresi boyunca yumuşak dokunun altına yerleştirilmesiyle bitirilir. Bu teknikte membranın yumuşak dokunun kapamasını mühürlediğini sağladığını unutmayın.

Bukkal kemik diş çekiminden sonra eksik ise, tam kalınlıkta mukoperiosteal flep kaldırılarak ve bir greft malzeme ile kapatacak şekilde yerleştirilen bir membran iyileşmenin ilk haftaları boyunca bir bukkal duvar olarak hizmet etmelidir.. Bir eriyen veya erimeyen membran kullanılabilir. Flep kapatma sırasında membranın yumuşak doku ile tam olarak kapaması yapılmalıdır.

Diş çekim soketine biyometaryel yerleştirdikten sonra bölgeyi bir membran ve flep ile veya sadece yumuşak doku greft malzemesiyle kapladıktan sonra, bölge implant yerleştirmeden 4 ila 6 ay iyileşmek üzere bırakılmalıdır. İyileşme süresi cekim boşluğunun boyutuna bağlıdır. Bir azı diş çekim boşluğu 6 ay boyunca iyileşmesi için beklenmesi tavsiye edilirken ve lateral diş çekim boşluğu için 4 aydır.. Genel olarak, alveol kemik sırt koruma prosedürleri değişen derecelerde kemik oluşumu ve çekim boşluğu artık greft malzeme ile eşlik eder. Bu kullanılan malzeme ve tekniklere bağlıdır. Alveol kemik sırt koruma prosedürleri diş çekimi sonrasında gerçekleşen sırt değişiminin %100'ünü engellemez. Bu nedenle, implant yerleştirme için yeterli kemik korunmuş olsa bile, alveol kemik sırtın bazı düzleşme beklenmelidir. Üst çene ön bölgede, bu eksikliği telafi etmek için implant yerleştirme sırasında kontur kemik artırımı veya yumuşak doku greftleme gibi ek prosedürler gerekebilir.

Teknikler ve İyileştirme Sonuçları, Önemli Öğrenme Noktaları: Diş çekim soketi duvarlarında gereksiz hasardan kaçınmak için minimal invaziv diş çekme teknikleri kullanılmalıdır. Diş çekim boşluğu, konak kemik için kalıcı bir iskele görevi görebilmek için kemiğe dahil edilebilen biyomalzemelerle greftlenmelidir. Greft malzemesi bir membran ile , tam bir yumuşak doku kapaması veya yumuşak doku grefti ile korunmalıdır. Bir bariyer membran bir bukkal soket duvar eksikliği telafi etmek için kullanılmalıdır. Uygun implant konumlandırması için yeterli kemik olsa bile, implantın yerleştirilmesi sırasında daha fazla doku artrırmı gerekebilir.

Alveol kemik sırt koruma zaman zaman komplikasyonlara neden olabilir. Bunlar çoğunlukla yaranın iyileşmesi ve bakteriyel kontaminasyonu ile ilgilidir. Sık karşılaşılan komplikasyonlar arasında enfeksiyon, diş çekim boşluğunu kapsayan yumuşak dokunun dehisensi, dişeti greftlerinin nekrozu, greft materyalini kaplayan membranın açılması ve greft materyalinin kendisinin açığa çıkmasıdır.

Enfeksiyon tedavi sırasında kontaminasyon nedeniyle olabilir, özellikle bir flep açılmış, ya da ilk iyileşme döneminde yeterli ağız hijyeni eksikliği varsa oluşur. Akut inflamasyon tipik klinik belirtileri gözlenirse, yani, şişme, ağrı, ve cerahat akışı, hasta bölgede mekanik ve antiseptik plak kontrolü ile tedavi edilmelidir. Potansiyel supurasyonun(cerahatın) kaynağı belirlenmelidir; bu en sık dış bukkal kemik yüzeyini kaplayan yumuşak dokudur. Klorheksidin ile enfekte bölgenin bakteri, irin ve kontamine biyomalzeme kaldırmak için bir şırınga ve künt uçlu iğne ile bol yıkama yapılmalıdır. Sistemik antibiyotiklerle tedavi gerekebilir. Enfeksiyonun kökeni çekim boşluğu ise, tüm enfekte biyomalzeme çıkarılmalıdır ve alveol kemik sırt koruma prosedürü eksik olarak kabul edilmelidir. Akut inflamasyonun klinik bulgusu olmayana kadar plak kontrol işlemi yapılmalıdır. Antibiyotik tedavisi de uygulanmalıdır. Enfeksiyon eksik alveol kemik sırt koruma ile sonuçlanırsa, implant yerleştirme sırasında bir alveol kemik sırt kemik artırımı işlemi yapılmalıdır.

Ne zaman bir flep kaldırılır ve ileri ise, flepte çok fazla gerginlik sonucu yumuşak bir doku dehisens oluşabilir. Bu dehisens uygulanan bir membran açılmasına neden olabilir. Membran eriyebilir ise, yumuşak doku dehisens ve açılan membran bölgenin mekanik ve antiseptik plak kontrolü ile tedavi edilmelidir. Normalde, yumuşak doku daha fazla komplikasyon olmadan ikincil yaklaşımla ile iyileşir. Membran eriyebilen ise, açıkta kalan bölgede bir enfeksiyonu sonucunu kontrol etmek mümkün değilse membran çıkarılmalıdır. Serbest dişeti grefti uygun vaskülarizasyon eksikliği nedeniyle iyileşme sırasında nekrotik olabilir. Nekrotik greft bakteri çeker gibi kaldırılmalıdır ki bir enfeksiyona da neden olabilir. Serbest dişeti greftlerinin nekrozu da dahil olmak üzere çekim boşluğu üzerindeki yumuşak doku kapağının kaybı, diş çekiminden sonraki ilk 15 gün boyunca kapama muhafaza edilmişse klinik olarak önemli değildir.

Komplikasyonlar, Önemli Öğrenme Noktaları: Olası olmasa da alveol kemik sırt korumadan sonra komplikasyonlar oluşabilir. Diş çekim boşluğunun kapamasının kaybı, iyileşmenin ilk 15 günü içinde gerçekleşirse önemlidir. Postoperatif enfeksiyonlar genellikle flep açıldığında sekonder çekim boşluğu dışında bakteriyel proliferasyon ile ilişkilidir. Bir enfeksiyonun kökeni gerftlenmiş çekim boşluğu ise, tüm greft materyali çıkarılmalıdır.Alveol kemik Sırt koruma sonucu ideal değilse, implant yerleştirme sırasında bir alveol kemik sırt büyütme işlemi yapılmalıdır.

Modül "Alveol Kemik Sırt Koruma Teknikleri ", Özet: Alveol kemik Sırt koruma prosedürleri sırtın yatay rezorpsiyon sınırlandırılmasında etkilidir. Çekim boşluğu greftlemede kullanılan kemik greftleri ve kemik tozları yavaş rezorpsiyon oranlarına sahip olmalıdır. Bir bariyer membran bir çekim boşluğu duvar eksikliği telafi etmek için kullanılmalıdır. Optimum sonuçları sağlamak için tam bir yumuşak doku kapaması gereklidir; bu flebin ileri uygulanması bir membran veya yumuşak bir doku grefti ile elde edilebilir. Üst çene ön bölgelerde kontur kemik artırımı için implant yerleştirme sırasında ek greftleme gerekebilir. Alveol kemik Sırt koruma komplikasyonlardan eksik değildir ; potansiyel komplikasyonlar çekim boşluğu kapamanın kaybı, biyomalzemenin kaybı, postoperatif enfeksiyon ve eksik alveol kemik sırtı korumadır.