İmplantlar ve protezleri dişlerin yerini alır. Bu nedenle ağız fonksiyonuna tam olarak katılmak zorundadırlar. Ağız fonksiyonunun önemli bir kısmı, dişler ve bunların yerini alan yapılar temas ettiğinde, oklüzyon ile ilgilidir. Bu modül, implantların ve protezlerinin oklüzal güçlere dayanma yeteneğini inceleyecek ve oklüzal tasarım için kılavuzlar sunacaktır.

Bu ITI Akademi Modülünü tamamladıktan sonra, oklüzal kuvvetlerin özelliklerini ve dişlerin ve implantların bunlara nasıl tepki verdikleri konusundaki biyofiziksel farklılıkları tanıyabilmeli, oklüzal kuvvetlerin implantların ve protezlerinin komplikasyonları ve başarısızlıkları üzerindeki potansiyel etkisini tartışabilmeli, implant tedavisinde oklüzal yönetim için literatür önerilerini uygulayabilmelisiniz.

Modül; önce oklüzal kuvvetlerin özelliklerini ve kırmızıyla altı çizilen dişler ve periodontal ligamanlar, sarı ile altı çizilen implantlar ve kemikle osseoentegrasyonu arasındaki yüke tepki olarak karşılık gelen biyofiziksel farklılıkları tartışacaktır.

Oklüzal kuvvetlerin büyüklüğü ve yönünü ölçmek zordur. Kural olarak, çiğneme ve yutkunma gibi normal fizyolojik fonksiyon sırasında karşıt temaslardan kaynaklanan oklüzal kuvvetlerin süresi ve büyüklüğü sınırlıdır. Bunların fizyolojik bir aralıkta olduğu düşünülebilir. Öte yandan, diş sıkma gibi parafonksiyonel aktiviteden kaynaklanan, ve bu dişin lateral gezinti sırasında eşzamanlı ön ve arka temas paterni ile gösterildiği gibi kuvvetler önemli ölçüde büyütülebilir ve uzatılabilir. Bu özellikle uyku sırasında dişler ve bunların periodontal ligamanları tarafından sağlanan propriyosepsiyondan bile bilinçli, koruyucu bir geri bildirim olmadığında geçerlidir.

Bu tablo, dişler ve implantlar arasındaki farkları gösterir, yani osseoentegrasyona karşı periodontal ligaman anlamına gelir: Dişler ve implantlar aksiyel ve lateral hareket için farklı kapsamlara sahiptir: sağlıklı bir diş için aksiyel hareket aralığı 25 ila 100 μm aksiyel ve 56 ila 108 μm lateraldir. Aksine, bir implantın hareketi kemikle sınırlıdır. Bu aralık aksiyel olarak 3 ila 5 μm ve lateral olarak 10 ila 50 μm'dir.

Dişlerden alınan oklüzal geri bildirim periodontal ligamenteki mekanik alıcılar tarafından sağlanır. Buna propriosepsiyon denir. İmplantların etrafında periodontal bağ olmadan, bu tip oklüzal geri bildirim olmayacaktır. Öyle olsa bile, peri-oral kaslar, ligamanlar ve çene eklemleri gibi başka yerlerdeki mekanik alıcıların mekanik uyarılmasının, telafi edici bir oklüzal geri bildirime yol açtığı görülmektedir. Bu geri bildirim dişlerinkinden daha azdır, ancak yine de tam protezlerden daha iyidir.

Özellikleri ve Biyofiziksel Farklılıkları, Önemli Öğrenme Noktaları: Oklüzal kuvvet değişir ve parafonksiyon sırasında önemli ölçüde büyüklüğe ve uzunluğa ulaşabilir. Oklüzal kuvvete biyofiziksel yanıt implantlar ve dişler için farklıdır. Bu, hareket kapasitesini ve duyusal geri bildirimi etkiler.

Oklüzal kuvvetin değiştiğini, ve önemli ölçüde büyüklüğe ve uzunluğa ulaşabildiğini, ve implantların kuvvete tepki verme yeteneğinin dişlerden farklı olduğunu tespit ettikten sonra, öğrenme hedefi iki; komplikasyonlar ve / veya osseoentegrasyonun başarısızlığı, krestal kemik seviyeleri, implantların kendileri,mekanik komplikasyonlar ve başarısızlıklar olarak adlandırılan-implant bileşenleri, ve teknik komplikasyonlar ve başarısızlıklar olarak adlandırılan- implant protezlerinin üzerinde okluzal gücün etkisinin kanıtını inceler.

Oklüzal kuvvetlerin osseoentegrasyon üzerindeki etkisi nedir? İyileşme sırasında oklüzal yükleme başarısızlığa neden olabilecek bir faktör olabilir. Ancak burada gösterildiği gibi iyileşme süresi ilerledikçe ve ikincil stabilite arttıkça risk azalır. İmplant tamamen entegre olduğunda, oklüzal kuvvetlerin başarısızlık nedeni olarak rolü azalır.

Oklüzal aşırı yükleme, entegrasyon kaybının bir nedeni olarak kanıtlanmamıştır, ancak bildirilen çeşitli olgular vardır. Burada gösterilen klinik olguda, 47 numaralı bölgede bulunan ve 7 yıldır işlev gören, gevşemiş ve çıkarılması gereken bir implant gösterilmektedir. Marjinal kemik kaybı, implant çevresi iltihabı ve klinik veya radyografik muayenede cep tespit edilmediğinden tanı, daha az esnekliğe sahip yoğun kemikte arka bölgede biten implant destekli protezin oklüzal aşırı yüklenmesi idi. İmplant protezleri üzerindeki oklüzal planın devam eden yönetimi, oklüzal aşırı yüklenmeden kaynaklanan başarısızlık riskini azaltmak için önemlidir.

Oklüzal kuvvetlerin ilerleyici krestal kemik kaybı üzerindeki etkisi nedir? Her ne kadar in-vitro ve in-vivo çalışmalar, aşırı oklüzal kuvvet ile implantlar arasındaki ilerleyici krestal kemik kaybı arasında bir bağlantı sergilemeye çalışsa da, bugüne kadar klinik olarak kurulmuş bir ilişki yoktur. Bununla birlikte, iltihap ile birleşen parafonksiyon yoluyla aşırı yüklenmenin - devam eden periodontal hastalık ve peri-implantitisli bu hastada olduğu gibi - implant çevresindeki krestal kemik kaybının hızlanmasına neden olabileceğine dair kanıtlar vardır.

Oklüzal kuvvetlerin implantın kendisi üzerindeki etkisi nedir? İmplantların beş yıl sonrasında rapor edilen kırılma vakaları % 1'den azdır. Bu veriler, daha güçlü implant gövdesi alaşımları kullanarak implant gövdesi gücünü - özellikle dar çaplı implantlar için - daha da artırmak için yapılan yeni gelişmelerden öncesine dayanır. Bu radyografide gösterilen olguda, dar çaplı bir implant, labial kemik kaybı, parafonksiyonel oklüzal interferans ve krestal kemik fulkrumu kombinasyonuna ikincil olarak bağlı olarak implant gövdesinin en zayıf seviyesinden kırılmıştır. Benzer klinik durumlarda implant kırığı riskinde artış düşünülmelidir.

Oklüzal kuvvetlerin implant bileşenlerinin mekanik komplikasyonları ve başarısızlığı üzerindeki etkisi nedir? İmplant dayanakları dahil, implant bileşenleriyle ilgili sorunlara mekanik komplikasyonlar ve başarısızlıklar denir. Uzun süreli çalışmalar ve sistematik derlemeler dayanakların ve vidaların gevşemesini ve başarısızlığını bildirmektedir. Dayanak ve vida gevşemesi, 5 yıl boyunca % 8,8'lik yüksek kümülatif insidans gösterir. % 95'lik güven aralığı % 5,1 ila 15'tir.

Mekanik komplikasyonlar ve başarısızlıklar hakkında rapor veren çoğu çalışma ve derleme farklı implant-dayanak bağlantıları tiplerini içerir. Daha kararlı, dahili (internal) implant / dayanak bağlantılarına doğru genel hareket ile bu insidansın azalması beklenmektedir.

Oklüzal kuvvetlerin teknik komplikasyonlar ve protezlerin başarısızlığı üzerindeki etkisi nedir? İmplant protezleriyle ilgili sorunlara teknik komplikasyonlar ve başarısızlıklar denir. İmplant destekli protezler, diş destekli protezlerden belirgin olarak yüksek çatlama, kırık ve tutuculuk kaybı insidansına sahiptir. Bu 16 numaralı implant destekli kron üzerindeki bukkal kaspın bir kısmı üç yıl sonra kırılmış; hastanın sert koruyucu oklüzal apareyi olmasına rağmen nadiren kullanmıştır. Sistematik incelemelere dayalı 5 yıldan fazla bir süredir rapor edilen rakamlar, diş destekli protezler için % 15,6'ya karşı implant destekli protezler için % 38,7'ye kadardır.

İmplant protezlerinde sık görülen komplikasyonlar arasında çatlama, kırıklar ve tutuculuk kaybı bulunur. 5 yıl sonrasında bildirilen insidans, ilgili % 95 güven aralığı ile birlikte bu tabloda gösterilmiştir. Çatlama ve kırık insidansı % 3.5, tutuculuk kaybı insidansı % 4.1'dir. Aşınma da sık görülen bir komplikasyondur ve malzemeye bağlıdır.

Oklüzal Kuvvetlerin Komplikasyonlar / Başarısızlıklar Üzerindeki Etkisi,Önemli Öğrenme Noktaları: İmplantlar, osseoentegrasyon ve krestal kemik seviyeleri ile birlikte implant bileşenleri normal fizyolojik fonksiyonla ilişkili oklüzal kuvvetlere dayanıyor gibi görünmektedir. İmplant protezleri ile ilgili teknik komplikasyon riski, dişlerden belirgin ölçüde daha yüksektir. Oklüzal aşırı yük, osseoentegrasyonun başarısını engelleyebilir. Oklüzal yükün entegre implant kaybına sebep olduğu kanıtlanmamıştır, ancak bildirilen olgular vardır. İmplant çevresi iltihabı ile birlikte oklüzal aşırı yük, krestal kemik seviyelerine zarar verebilir.

Modül oklüzal yönetim esaslarına odaklanacaktır. Burada sunulan esaslar, osseoentegrasyonun biyofiziksel özelliklerinin bir sonucu olarak oklüzal kuvvetlerin implantlar ve protezler üzerindeki potansiyel etkisinin nasıl azaltılacağı ile ilgili literatür önerilerine dayanmaktadır. Esaslar üç noktaya ayrılmıştır: Oklüzal risk değerlendirmesi - burada olgu karmaşıklığının değerlendirilmesi için ITI SAC Sınıflaması kullanılarak gösterilmiştir. İmplant protezleri için temasların pozisyonları ve basınçları da dahil olmak üzere oklüzal tasarım için öneriler - burada metal folyo (shimstock) ile gösterilmiştir. Sert oklüzal splintler ile koruma ve düzenli değerlendirme dahil olmak üzere devam eden oklüzal yönetim.

Risk değerlendirmesi, başlangıçtan itibaren tüm oklüzyon hakkında doğru ve eksiksiz bilgi içerir. Bu aynı zamanda hem tedavi ve hem de mediko-yasal belgeler için önemlidir. Bilgiler, yüksek kaliteli diş ölçüleri, ve modeller ve oklüzal ilişkinin doğru kaydını içerir. Görüntüler analog ve dijital ölçüleri ve farklı türdeki modelleri gösterir. Analog modeller, gözlemlemeye yardımcı olmak için bir dizi farklı pozisyonda statik oklüzyonda doğru bir şekilde konumlandırılmalarını sağlamak için ortodontik olarak trimlenmiştir. Birleştirilmiş bilgi, önerilen oklüzal esasları uygulamak için gereklidir.

ITI SAC Sınıflaması, bu tabloda listelendiği gibi oklüzyonun üç yönünün değerlendirilmesini içerir. Her yön için zorluk derecesi düşük veya yüksek olabilir. İlk yön oklüzal şema, yani belirli bir oklüzyonda karşıt dişler arasındaki temas paternidir. Dinamik oklüzyonda ön dişler arasındaki temasla sağlanan anterior rehberlik varlığında oklüzal zorluk derecesi düşük kabul edilir, ancak yokluğunda zorluk derecesi yüksektir. Bunun nedeni, anterior rehberliğin arka dişleri dinamik oklüzyonda ayırabilmesi ve böylelikle arka implant protezlerindeki lateral dinamik temaslardan potansiyel olarak zarar verici kuvvetleri önleyebilmesidir. İkincisi, planlanan protezin oklüzyona katılımının kapsamıdır. Minimal katılımla birlikte zorluk derecesi düşükken, bir implant protezinin anterior rehberliğe dahil edilmesinin yüksek seviyede zorluk derecesi olduğu düşünülmektedir. Üçüncü yön, oklüzal parafonksiyondur. Eğer yoksa zorluk derecesi düşüktür. Varsa zorluk derecesi yüksektir. SAC Sınıflamasının, yeni bir oklüzal planın tanıtılmasıyla oklüzyonun yeniden oluşturulmasını, uygun deneyim ve uzmanlık gerektiren yüksek zorluk derecesine sahip karmaşık bir prosedür olarak kabul ettiği unutulmamalıdır.

Bir sonraki konu oklüzal tasarım önerilerine odaklanmaktadır. İmplanta özgü, kanıta dayalı bir kavramın yokluğunda, Statik Oklüzyonda implant protezleri üzerinde oklüzal tasarım için literatür önerileri, lateral yükleme yoluyla protezlere potansiyel olarak zarar verebilecek stresi önlemek için, ortalanmış temaslar yoluyla aksiyal yüklemeyi amaçlamaktadır. İlk öneri, üst çene arkların grafik bölümlerinde görülebileceği gibi oklüzal temas pozisyonları içindir. İmplant restorasyonları için oklüzal temas pozisyonları sol görüntüde görülebilirken, sağdaki görüntü de karşılaştırma için dişlerdeki oklüzal temas pozisyonlarını gösterir. İmplant protezleri üzerindeki oklüzal temaslar ortalanmıştır ve oklüzal fossa ile sınırlıdır. Doğal dişlerdeki sabit protezler için kullanılan temas paternleri, üst çene palatal kasplar ve oklüzal fossalarda temasa sahiptir. Statik oklüzyonda ön dişler arasında temas olmadığına dikkat edilmelidir. Bu, statik oklüzyonda ön dişlere yüklenmekten kaçınmak içindir ve genellikle "uzun sentrik" veya "yatay serbestlik" olarak adlandırılır. Bu serbestlik, dinamik oklüzyon sırasında uyarı sağlamak için doğal dişlerin hareket aralığında olmalıdır. Statik oklüzyonda ön implant protezi ile herhangi bir temas olmamasına rağmen, doğal dişlerdeki köpek dişleri üzerinde hafif temas olabilir.

Statik oklüzyon için ikinci ve üçüncü öneriler, yatay serbestliği arttırmak ve böylece lateral kuvvetlerden kaynaklanan baskı riskini daha da azaltmak için, implant protezlerini daha düz kasplar ve daha geniş oklüzal fossa ile tasarlamaktır. Görüntü, üst çene implant protezlerinin oklüzal fossaları ile karşısındaki doğal diş üzerindeki alt çene bukkal kasp arasındaki ortalanmış mavi teması göstermektedir. Görüntü ayrıca, karşı doğal dişin daha dik uçlarına kıyasla implant protezlerinin daha düz uçlarını göstermektedir. İmplant protezindeki daha geniş olan oklüzal fossa yeşil çizgi ile gösterilmiştir.

İmplantların doğal dişler arasında bulunduğu yerlerde, Statik Oklüzyonda dördüncü tavsiye; implantların aksiyel hareketindeki farkın, dişlerinki ile uzlaştırılmasıdır. Bu, bir dişe karşı bir implant veya bir implanta karşı bir implant aralığına kıyasla, karşıt dişlerin ilk hafif temasından sıkıca kapanmasına kadar daha fazla aksiyel hareketine izin vermek içindir. "Kademeli aksiyel temas" (graded axial contact) olarak adlandırılır ve klinik durumda metal folyo (shimstock) ile değerlendirilir. Oklüzal temasın metal folyoyu (shimstock) tutma derecesi, "Tuttu" (hold), "İçinden geçti" (just pull through) veya "Kolayca içinden geçti" (pull through easily) olarak derecelendirilir.

Oklüzal temasların derecelendirilmesi için bu tablo, ilk hafif kapanış ile dişe karşı diş, implanta karşı diş ve implanta karşı implant için sıkı kapanış arasındaki metal folyo (shimstock) tutuşu farklılıklarını listeler. Dişe karşı diş için, metal folyo (shimstock) ilk hafif kapanışta tutulmalıdır. Daha sonraki sıkı kapanışta potansiyel aksiyel hareketin sadece yarısı ile implanta karşı diş için, metal folyo (shimstock) içinden geçmelidir. Aksiyel hareket için minimum kapsama alanına sahip olan, implanta karşı implant durumları için, -dişlerin ilk hafif temasında - metal folyo (shimstock) kolayca çekilmelidir. Dişler ve implantlar için aksiyel hareket potansiyelinin olduğu sıkı kapanışta, metal folyo (shimstock) , tüm temaslar için eşit olabilir ve kapanışta tutulmalıdır.

Bu, statik oklüzyonda kademeli temasın grafik bir gösterimidir. Görüntü hafif kapanıştaki kontağı gösterir. Metal folyo (Shimstock), dişe karşı diş olan yerde tutulmalıdır; bu yeşil bir nokta ile gösterilir. İmplanta karşı dişin olduğu durumlarda, metal folyo (shimstock) kapanışın içinden geçmelidir; bu sarı bir nokta ile gösterilir. İmplanta karşı implantın olduğu durumlarda, metal folyo (shimstock) kolayca geçmelidir; bu kırmızı bir nokta ile gösterilir. Bu, implantlara kıyasla dişlerin daha fazla aksiyel hareketine izin vermek içindir. Bu görüntü sıkı kapanıştaki teması gösterir. Burada, dişlerin veya implantların aksiyel hareketi için başka bir alan yoktur, bu nedenle metal folyo (shimstock) tüm yeşil noktalar tarafından belirtildiği gibi tüm karşıt temaslar arasında eşit tutulabilir.

Dinamik oklüzyonda öneriler, ön ve arka bölgelerdeki implantlar adı altında iki başlığa bölünebilir. Ön bölgelerdeki implantlar için amaç, rehberlik için mümkünse propriyoseptif geri bildirim ile bitişik dişleri kullanmak olmalıdır. 12 ve 22 numaralı bölgelerdeki implantların klinik ve grafik örneği, doğal bitişik üst ön kesici dişlerin ve köpek dişlerinin, çizimdeki yeşil çizgilerle gösterildiği gibi rehberlik edebileceği şanslı bir durumu göstermektedir.

Arka bölgelerdeki implantlar için, implant protezlerinde lateral veya çalışmayan temas olmamalıdır. Sağa lateral gezinme sırasında, 15 ve 14 numaralı bölgelerdeki implant protezler arasında temas olmadığı klinik örnekte gösterilmektedir. Karşılık gelen temas paternleri, sağa lateral gezinme sırasındaki temasların yeşil çizgiler olarak gösterildiği, ve ön dişler 13, 12 ve 11 tarafından rehberlik edilmek üzere sınırlandırıldığı, çizimdeki oklüzal görünümde görülmektedir. 14 ve 15 numaralı implant protezleri üzerindeki temaslar, sadece statik oklüzyonda, oklüzal fossadaki ortalanmış oklüzal mavi temaslarla sınırlandırılmıştır. Bu, şüpheli yapısal bütünlüğü olan dişlerin korunmasına yönelik önerilere benzer.

Parafonksiyon varlığında aşağıdaki özel öneriler sunulmaktadır: İlk olarak, genel ve karşılıklı sabitliği arttırmak için implantların sayısı, ilgili boyutları ve implant protezlerin birbirine bağlama olasılığı göz önünde bulundurulmalıdır. Radyografide görülen implantların üzerindeki üç protez sabitlenseydi, implantlar entegrasyon kaybına karşı daha dayanıklı olabilirdi. İkincisi, kombine derhal yerleştirme ve yükleme gibi riskli cerrahi ve protetik çözümlerden kaçınmalı ve üçüncü olarak, osseoentegrasyon süresi için en az sekiz haftaya izin veren geleneksel bir yükleme protokolü kullanılmalıdır.

Dördüncü öneri, 36 numaralı implant kronunun dayanak vidasına oklüzal bir erişim deliğine sahip olduğu bu klinik örnekte görüldüğü gibi, kolayca takılıp çıkarılabilen örneğin vida tutuculu implant restorasyon tasarımlarının kullanılmasıdır. Beşinci öneri, diş sıkmaya neden olabilecek kantielever tasarımlar ve lateral yükle ilgili konulara dikkat edilmelidir. Son olarak, altıncı tavsiye uyku esnasında kullanılacak sert rezinden koruyucu oklüzal bir aparey sağlamaktır. Klinik görüntüde yerinde görülen oklüzal aparey, karşıt arktaki dişler ve implantlar üzerindeki olumsuz baskı riskini azaltmak için karşılıklı koruyucu oklüzyon önerisiyle uyumlanmıştır.

Sürekli yönetim oklüzal tasarımın düzenli olarak değerlendirilmesini içermelidir. Zaman içinde dişlerde pozisyon değişiklikleri, oklüzal yıpranma ile birlikte implant protezlerinde daha ağır temaslara ve dinamik oklüzyonda çalışan ve çalışmayan taraf temaslarının geri dönmesine neden olabilir. Üst çene arkının bu görüntüsünde, dinamik oklüzyonda çalışan taraf temaslarının geri dönüşü kırmızı oklarla gösterilmiştir. Bu temasların, sadece 13, 12 ve 11 numaralı dişler arasındaki grup fonksiyonuyla, anterior rehberliği eski haline getirmek için çıkarılması gerekecektir. Bu görüntüde yeşil çizgili çalışan taraf temaslarını ve sağ taraftaki görüntüde de bunların kaldırılmasından sonraki durumda klinik bir örnek görülmektedir. Kaldırılmazsa, çalışan taraf temasları, potansiyel olarak zararlı lateral kuvvetlere ve yüklemeye yol açabilir. 16 nolu protezin distobukkal kaspının zaten kırılmış olduğuna dikkat edilmelidir. Bu nedenle, gerekli ayarlamaları düzenli olarak yapmak önemlidir.

Sürekli yönetim ayrıca sert koruyucu oklüzal apareylerin ve gerektiğinde uyumlamaların düzenli olarak değerlendirilmesini de içerir. Alt oklüzal apareyin görüntüsü, karşılıklı koruyuculu okluzal tasarımın statik oklüzyonda mavi posterior oklüzal durdurucular ve köpek dişi rehberliğinde ön yeşil çizgiler ve dinamik rehberlikte insizal artışla temas şeklini gösterir. Bu oklüzal şema kontrol edilmeli ve oklüzal aparey burada görüldüğü gibi parafonksiyondan kaynaklanan aşınma belirtileri açısından incelenmelidir.

Oklüzal Yönetim Esasları, Önemli Öğrenme Noktaları: Risk değerlendirmesi, oklüzyon hakkında tam ve doğru bilgilere dayanarak planlanan implant protezlerinin oklüzal müdahelesinin değerlendirilmesini içerir. İmplant tedavisinde oklüzyon için kanıta dayalı özel bir kavramın bulunmadığı durumlarda, esas ilkeler ampirik deneyime ve konsensus önerilerine dayanmaktadır.Esaslar, oklüzal aşırı yük riskini, ve implantların ve protezlerinin ilişkili komplikasyonlarını azaltmayı amaçlamaktadır. Diş sıkma varlığında özel tavsiyeler uygulanır. Oklüzal tasarım ve konstrüksiyon tam, doğru ve uygun model ve kayıt gerektirir. Oklüzal implant şeması, sürekli takip etme ve bakım gerektirir.

Modül "Sabit İmplant Protezlerinde Oklüzyon", Özet: Oklüzal kuvvetler değişir, ve dişler ve implantlar bunlara yanıtlarında farklılık gösterir. Oklüzal aşırı yük, osseoentegrasyonun başarısını engelleyebilir. Oklüzal aşırı yükün, entegre implant kaybı nedeni olduğu kanıtlanmamıştır, ancak bildirilen olgular vardır. İmplant çevresinin iltihabı ile birlikte oklüzal aşırı yük, krestal kemik seviyelerine zarar verebilir. Oklüzal kuvvetlerin bir sonucu olarak implant protezlerindeki teknik komplikasyon riski, dişlerden belirgin ölçüde daha yüksektir. Oklüzal implant şemaları, sürekli takip etme ve bakım gerektirir.