Bu modül, ağız boşluğundaki yumuşak ve sert dokulardaki dental implant entegrasyonu kavramına odaklanmaktadır. Kemiğe entegrasyon osseointegrasyon olarak adlandırılır ve bu fenomen, diş eksiklerinin tamamlanması konusunda devrim yaratmıştır. Osseointegrasyonun, tüm diş hekimlerinde olduğu kadar diş eksikliği olan hastalar için de etkileri vardır. İmplantlar kemik dokusuna sabitlenir ve yumuşak dokuya nüfuz eder. Dental implant restorasyonlarının çevresindeki yumuşak ve sert dokuların anlaşılması önemlidir, çünkü sadece bu dokular optimal restorasyonlara izin verir.

Bu ITI Akademi Öğrenme Modülünün sonunda şunları yapabilmelisiniz: dental implantların sert ve yumuşak doku entegrasyonunu tanımlamayı, sert dokuda entegrasyonun veya osseointegrasyonun nasıl meydana geldiğini ele almayı, yumuşak doku entegrasyonunun nasıl meydana geldiğini ele alıp bunu dişlerle karşılatırmayı ve farklı implant / dayanak bağlantılarının marjinal dokular üzerindeki etkilerini ilişkilendirmeyi.

İsveçli Prof. Per-Ingvar Branemark, titanyumun kemik dokusuna entegre olabileceğini gözlemleyen kişi olarak bilinmektedir. Bu durumu, dişler de dahil olacak şekilde vücudun eksik kısımlarını desteklemek için implantları kullanarak genişletti. Kemikteki entegrasyonu "osseointegrasyon" olarak adlandırdı ve ışık mikroskobu düzeyinde kemik-implant teması olarak tanımladı. 12 yıl sonra, İsviçre'den Prof. Andre Schroeder bu entegrasyona "fonksiyonel ankiloz" adını verdi.

Osseointegrasyonun daha modern bir tanımı, herhangi bir biyouyumlu materyalin kemik dokusuyla birleştiği bir olgudur. Osseointegrasyon, materyale tutunan kemik oluşumu ile sağlanır ve korunur. Bu tanımın, titanyum alaşımları ve zirkonyum oksit gibi diğer biyouyumlu materyallerde de kemik dokusuna entegre olabileceği netliği yıllar içinde gelişmiştir.

Dental implantlar ayrıca ağız boşluğundaki yumuşak dokulardan dişler gibi geçmelidir, peri-implant yumuşak dokular epitel ve bağ dokusu içerir. Bu yumuşak dokular, vücudun içini vücudun dışından ayıran ve mikrobiyal istilayı önlemeye yardımcı olan biyolojik bir mühür oluşturur.

Tanımlar, Önemli Öğrenme Noktaları: Sert doku entegrasyonu osseointegrasyon olarak bilinir. Osseointegrasyon, ışık mikroskobu düzeyinde kemik-implant temasını tanımlayan histolojik bir terimdir. Diğer tanımlar, osseointegrasyonu, biyouyumlu herhangi bir materyalin kemik dokusuna katıldığı bir işlem olarak tanımlar. Yumuşak doku entegrasyonu, bağ dokusu temasıyla desteklenen ve birlikte Biyolojik Genişlik olarak adlandırılan epitelyal bir bağlantıdan oluşur. Yumuşak dokular, dış ortamdan mikrobiyal penetrasyonu (sızıntıyı) önlemeye yardımcı olan biyolojik bir tıkaç oluşturur.

Dental implantların sert doku entegrasyonunu sağlamak için, preparasyon tekniğinin bazı spesifik ilkelere uyması gerekir. Genel olarak, teknik, alıcı alanın hazırlanması sırasında kemik hasarını en aza indirmelidir. Delme işleminde aşırı ısıdan kaçınılmalıdır ve bu da düşük hızda, yüksek torklu keskin frezler kullanılarak gerçekleştirilebilir. Ek olarak, preparasyonda genellikle küçük çaplı bir frez ile derinlik hazırlanır ve daha sonra delinen yuva (derinlik), frezlerin çaplarını arttırarak kademeli olarak genişletilir. Son olarak, preparasyon soğutulmuş sterilize tuzlu su kullanılarak yapılır.

İmplant uygulamasını başlatmak için, alıcı(uygulanacak) bölge bir seri frez ile kemik içerisinde hazırlanır. Bu durum implantı doğal kemik dokusuna yerleştirilecek şekilde doğal kemik dokusunun oyulması ile sonuçlanır. Bu temas, ışık mikroskobu seviyesinde kemik-implant teması tanımına göre hemen osseointegrasyondur. Primer kemik teması olarak adlandırılır. Kemik dinamiktir, yani sürekli kemik oluşumu olur ve yeniden şekillenir. Geçiş fazı, implant yüzeyine yeni kemik büyümeye başladığında başlar. Doğal kemiğin miktarı, yeri ve tipi ve implant yüzeyinin osteokondüktif olması gibi birçok faktör nedeniyle, implant bu geçiş sırasında hafifçe hareket edebilir. Sonuç olarak tüm birincil kemikler yeniden şekillenerek yüzeyde yeni kemik oluşur ve bu arayüze sekonder kemik teması denir. Unutulmamalıdır ki kemik sürekli oluşur, böylece arayüz sürekli olarak yeniden şekillenir.

Bir hayvan modelinden alınan iki histolojik kesit, dört ila sekiz haftalık iyileşmeden sonra alınan iki implant yivleri arasındaki kemik oluşumunu gösterir. Soldaki kemik, yeniden şekillenen ve yeni kemik teması oluşturan kesilmiş doğal kemiktir.

Bu kısa video, implantın alıcı bölgeye nasıl yerleştirildiğini ve açık pembe renkle belirtilen kesilmiş doğal kemikle oluşan primer kemik temasını gösterir. Zamanla, bu primer temasın yeniden modellenme nedeniyle nasıl kaybolmaya başladığına ve kırmızı renkle temsil edilen yeni kemik oluşumunun nasıl gerçekleştiğine dikkat edin .Bu olaylar eşzamanlı olarak meydana gelir ve implantın hareketliliği dikkatle takip edilirse, primer kontakt tarafından sağlanan stabilite geçiş sırasında azalır (düşüşlerle gösterildiği gibi) ve daha sonra sekonder kemik teması oluşturmak için yeni kemik oluşumu ve yeniden şekillenme meydana geldiğinde tekrar artar. Yeniden yapılanma ve yeni kemik oluşumu o kadar hızlı olmadığından, düşük kaliteli kemikte ve daha az osteokondüktif olması nedeniyle implant yüzeylerinde stabilitede daha belirgin bir düşüş meydana gelir.

İmplant yüzeyinin özellikleri, dental implantın kemik dokusuna ne kadar iyi entegre olduğunu etkileyebilir. Çünkü implant yüzeyi yeni kemik dokusu oluşumu için bir destek veya iskele görevi görür ve buna osteokondüktivite denir. Cilalanmış yüzeyler olarak da adlandırılan işlenmiş titanyum gibi daha pürüzsüz implant yüzeyleri çok osteokondüktif değildir, mikro doku yüzeyleri olarak da adlandırılan daha pürüzlü implant yüzeyleri daha osteokondüktiftir, yani yüzey daha fazla kemik oluşumunu teşvik eder. İmplant yüzeyi ayrıca yüzeydeki doğal titanyum oksit bağının korunması veya yüzeye bir doku veya kaplama eklenmesi yoluyla kimyasal olarak aktif hale getirilebilir.

1980 ve 1990'larda kullanılan çoğu dental implant, implantın yüzeyinde hafif oluklar oluşturan bir titanyum çubuğun işlenmesi ile oluşturuldu. Bu, işlenmiş veya değiştirilmiş bir implant yüzeyi olarak bilinir. Orijinal tedavi protokolünde, bu değiştirilmilş implantlar, kemik korteksinin üst kısmını ve alt kısmını bağlamak için esas olarak alt çenenin ön bölgesine yerleştirildi, bu da iki fazlı stabilizasyon olarak adlandırılan bir tekniktir. Bununla birlikte, araştırmalar kısa bir süre sonra pürüzlü veya mikro doku yüzeylerinin daha fazla osteokondüktif olduğunu göstermiştir. Böylece daha pürüzlü yüzeyler oluşturulmuştur. Pürüzlü yüzeyler titanyum çubuğa malzeme ekleyerek veya titanyum çubuğun yüzeyinden malzeme çıkarılarak yapılabilir. Başlangıçta, ilave yüzeyler daha popülerdi ve eritilmiş titanyum ilavesiyle titanyum plazma püskürtülen veya TPS yüzey ve hidroksiapatit veya HA kaplamalar eklendi.Yüzeyi pürüzlendirmenin bir başka yolu, yüzeyin yüksek oranda oksitlenmesine izin vermektir, bu da kalın bir oksidasyon tabakası oluşturuyordu. Bu yüzeylerin çoğu sadece pürüzlü değildi, aynı zamanda bakterilerin kolayca kolonize olabileceği gözenekler yarattılar. Dolayısıyla bugün, kumlanmış ve asitle kazınmış yüzeyler gibi çıkarıcı yüzeyler, gözenek olmadan pürüzlülüğün bulunduğu yerlerde daha yaygındır.

Osseointegrasyon yüzey işleminden etkilenir ve yeni kemik oluşumu ve kemiğin yeniden modellenmesini içerir. Bu işlemlerin her ikisi de, implant yüzeyinde osteoid üreten ve daha sonra mineralize olan osteoblastların aktivitesi dahil kemik hücresi aktivitesine bağlıdır. Osteoblast yüzeye ne kadar iyi yapışır ve yayılırsa, o kadar fazla kemik üretilir. Bu kemik hücresi aktivitesini teşvik eden yüzeylere osteokondüktif denir. Farklı yüzeylerin farklı derecelerde osteokondüktivite vardır, ancak nihai sonuç kemik-implant temasıdır. İmplant yüzeyindeki kemik oluşumu, implant ve kemik arasında bir bağ oluşturur ve bu bağın gücünün bir ölçüsü, bu bağın kırılması için ne kadar kuvvetin gerekli olduğuna göre belirlenir. Bu kuvvet, implant yüzeyi ve kemik için çıkarma torku değeridir.

Sert Doku Entegrasyonu, Önemli Öğrenme Noktaları: Osseointegrasyon, kemiğe verilen zararı en aza indiren dikkatli bir teknik gerektirir. Primer kemik teması ve stabilitesi kesilmiş doğal kemik ile hemen ortaya çıkar. Zamanla kemik yeniden şekillenir ve geçiş implant hareketliliğine neden olabilir. İmplant yüzeyleri osteokondüktiviteyi arttırmak için değiştirilebilir. Pürüzlü yüzeyler pürüzsüz yüzeylere göre daha fazla osteokondüktiftir.

İmplantlar ve restorasyonları vücut içindeki ankrajlarından vücudun dışına ulaştığı için, bütünlüğü veya dış koruyucu tabakayı delerler.Bu nedenle, kemiğe koronal bir biyolojik tıkaç gereklidir. Bu tıkaç, implant çevresindeki yumuşak dokular tarafından oluşturulur ve epitelyal ve bağ dokusu bileşeninden oluşur. Bu tıkaç ve bileşenleri, implantın tipine ve yerine ve dayanak konfigürasyonuna bağlı olarak değişir. Bununla birlikte, dişlere benzer şekilde, bağ dokusu boyutu nispeten stabildir, tıkaçın epitel uzunluğu ise boyut olarak daha değişkendir.

Bir implant çevresindeki epitel teması dişlerin çevresindeki temasa benzer. Oral epitel, rete peg (epitelin bağ dokusu içine yaptığı uzantı) adı verilen altta yatan bağ dokusuna doğru uzantılarla keratinize edilir. Keratinize epitel, peri-implant sulkusa bitişik keratinize olmayan epitel ile devamlılık gösterir. Bağlantı epiteli, sulkus tabanından ilk bağ dokusu temasına uzanır. Bağlantı epitel hücreleri titanyumlara dişlere benzer hemi-desmozomlarla bağlanır.

Bağ dokusu teması çoğunlukla farklı boyutlardaki kolajen liflerinden oluşur ve bağlantı epiteli apikal kısımdan kemik-implant temasına kadar uzanır. İmplantın sınırında (bitişiğinde), yaklaşık 50 mikrometre kalınlığında, skar benzeri, dairesel bir avasküler bağ dokusu bölgesi ve ardından vasküler elemanlar içeren gevşek bağ dokusu vardır. Çok yüksek büyütmelerdeki pürüzlü implant yüzeyleri etrafında, çok yönlü hareket eden küçük bağ dokusu lifleri görülebilir. Çok yüksek büyütmelerdeki bazı pürüzlü yüzeylerde, implant yüzeyine dikey olarak daha yatay yönlerde ilerleyen küçük lifler görülebilir.

Yumuşak doku entegrasyonu, Önemli Öğrenme Noktaları: Yumuşak doku entegrasyonu, farklı implant / dayanak konfigürasyonlarına göre değişir. Dişlerde olduğu gibi, bağlantı epitel uzunluğu daha değişkendir, bağ dokusu uzunluğu nispeten stabildir. Epitel temasında, dişlere benzer hemidesmozomlar aracılık eder. Bağ dokusu teması ağırlıklı olarak vasküler elementli gevşek liflerle çevrili skar benzeri bir avasküler bölgedeki dairesel liflerden oluşur.

Bir protezi implanta bağlamak için, implant içerisine dayanak olarak bilinen bir ara bileşen yerleştirilir. Dayanak ve implant arasındaki arayüzde mikro boşluk olarak adlandırılan küçük bir boşluk mevcuttur. Mikro aralık implantın tasarımına bağlı olarak boyut olarak değişir. Mikro aralığın boyutu fonksiyonel yükleme sırasında değişebilir, bazı implant sistemleri diğerlerinden daha fazla stabilite gösterir. Mikro aralık ayrıca implantın tasarım özelliklerine bağlı olarak kemik kretine göre de değişir.

İmplant / dayanak arayüzü ve sonuçtaki mikro aralık ile ilgili bu faktörler marjinal sert ve yumuşak peri-implant dokularını etkiler. Bu nedenle, tedavi planlama sürecinde implant / dayanak konfigürasyonunun tipi ve yeri göz önünde bulundurulmalıdır. Bakteriler bu arayüzlerin bazılarına sızar ve iltihaplanma ve kemik kaybına neden olabilir. Üç genel implant / dayanak konfigürasyonu mevcuttur. Bunlar arasında tek parçalı implantlar, künt bağlantı (butt-joint) tipi oluşturarak benzer boyun çapı ile dayanak çaplarına sahip iki parçalı implantlar ve birbiriyle aynı çapta olmayan boyun ve dayanak çapına sahip yaygın olarak platform switch olarak bilinen iki parçalı implantlar bulunur.

Tek parçalı implantlar ağız boşluğuna uzanan bir transmukozal bölüme sahiptir. Bu implantlara doku seviyesi implantlar da denir. Transmukozal bölüm implantın bir parçası olarak üretilir ve kendi içerisinde sabit bir protez platformuna sahiptir. Tipik olarak, implantın tepesi kemiğin 2 ila 3 milimetre üzerindedir. Protezin kenarı implantın tepesine temas eder. Kemik tepesinde arayüz yoktur. Bu önemlidir, çünkü hiçbir bakteri kemik dokusuna sızamaz ve iltihaplanmaya neden olmaz. Kemik tepesindeki bu iltihapsız alan, Buser ve arkadaşları tarafından gösterildiği gibi stabil kemik seviyelerine izin verir.

Kemik seviyesi implantlar olarak da adlandırılan iki parçalı implantlar, implantların boyun kısmı kemik seviyesine yerleştirilir. Bu iki parçalı implantların boyun ve dayanak çapları birbiriyle aynı ve farklı çaplara sahip olabilir. Benzer çaplara sahip olanlarda krestal kemikte bir arayüz veya mikro boşluk bulunur. Bu durumu konaktaki bakterilerin enflamatuar bir tepki oluşturarak ürünleri kolonize ettiği ve salgıladığı kemiğe doğrudan bitişik bir künt bağlantı (butt-joint) oluşturur. Arayüz alveolar kretin altında konumlandırıldığında bu iltihaplanma 1.5 ila 2 milimetre veya daha fazla marjinal kemik kaybına neden olur. Bu durumda implant / dayanak konfigürasyonu ile kemik kaybı öngörülebilir, 1986'daki Albrektsson ve arkadaşları bu kemik kaybını implantlar için başarı kriteri olarak gördüler. Bağlantı epiteli, implant yüzeyinde bağ dokusu ve kemik dokusu epitelin altında olacak şekilde bu arayüzün apikalinde bulunur.

Boyun ve dayanak çapları birbirinden farklı çaplara sahip olan iki parçalı implantların da kemik tepesinde bir arayüzü vardır, ancak bu arayüzün daha küçük çaplı dayanaklarda olan yatay bir ofseti vardır. Bu dayanaklar genellikle implant / dayanak bağlantısında daha fazla stabilite sağlayan internal konik bağlantılara sahiptir. Yatay ofsetin uzunluğu implant sistemleri arasında değişiklik gösterir, ancak daha kısa veya daha uzun yatay ofsetler önemli bir avantaj gözükmemektedir. Bunların hepsine yaygın olarak platform switch veya shifted implantlar denir. Genellikle yaklaşık 0.5 milimetre marjinal kemik kaybı ile ilişkilidir.

İmplant / dayanak konfigürasyonları, Önemli Öğrenme Noktaları: Üç implant / dayanak konfigürasyonu mevcuttur. Bunlar tek parça implantın üst kısmı kemiğin 2-3 mm üzerinde, boyun ve dayanak çapları birbiriyle aynı çaplara sahip olan iki parçalı ve boyun ve dayanak çapları birbirinden farklı çaplara sahip olan iki parçalı implantlardır. İmplant / dayanak konfigürasyonunun seçimi ve yeri, marjinal doku seviyelerini ve peri-implant dokularının sağlığını değiştirebilir.

Klinik olarak, tek parçalı doku seviyesi implantlar ve daha küçük çaplı dayanaklara sahip iki parçalı kemik seviyesi implantlar (platform-switch tasarım) genellikle stabil kemik seviyeleri gösterir. Histolojik olarak, iki parçalı platform-switch implant tasarımları 0,5 milimetre kemik kaybına sahiptir ve bağlantı epitelini dayanağa bağlayabilir. Boyun ve dayanak çapları birbiriyle aynı çaplara sahip olan iki parçalı implantlar (künt bağlant (butt-joint) tasarımı), dayanak yerleştirildiğinde yaklaşık 1.5 ila 2 mm krestal kemik kaybına neden olur ve daha sonra bu kemik seviyesi stabil hale gelebilir.

Modül "Dental İmplantların Doku Entegrasyonu", Özet: Osseointegrasyon, herhangi bir biyouyumlu materyalin kemik dokusuna dahil edildiği bir olgudur. Protokoller dikkatli bir şekilde gerçekleştirilirse, osseointegrasyon oldukça öngörülebilir bir sonuç olabilir. Daha pürüzlü implant yüzeyleri daha pürüzsüz yüzeylere göre daha fazla osteokondüktiftir. Diş benzeri bir bağlantı epitel ve dişlerden farklı bağ dokusu temasından oluşan implantların etrafında biyolojik bir genişlik bulunur. İmplant / dayanak konfigürasyonunun seçimi ve yeri, krestal kemik seviyeleri ve doku sağlığı açısından önemlidir.