Diş kaybı, insanoğlunu etkileyen en yaygın sorunlardan biri olup, dental problemler, orofasiyal bölgedeki tümörler ve travma sonucunda meydana gelir. Diş eksikliği, agenezi kaynaklı da oluşabilir. Diş eksikliğinin, ön bölge tek diş eksikliği , arka bölgelerdeki tek diş eksikliği, bölümlü dişsizlik ve tam dişsizlik olacak şekilde farklılık gösterir. Bunun sonucunda da, bireylerde fonksiyonel, estetik ve fonetik problemler gözlemlenir. Diş eksikliğinin kişilerin psikososyal yaşamı üzerinde büyük bir etkisi vardır. Bu nedenle, dişhekimlerinin böyle bireylerin yaşam kalitelerini arttırmada önemli bir rolü vardır.

Bu ITI Akademi Modülünü tamamladıktan sonra, diş eksikliğini giderecek endikasyonları listeleyebilmeli, diş eksikliğinde implantların nerede kullanılabileceğini belirleyebilmeli ve dental implantların, protetik yönlendirmeli endikasyon kavramını tanımlayabilmelisiniz.

Takip eden bölümde, diş eksikliğinin giderilmesiyle ilgili genel endikasyonlar ele alınmaktadır. İlk endikasyon fonksiyonu sağlamaktır. Eğer diş eksikliği olan kişi etkili ve konforlu bir şekilde çiğneme yapamıyorsa diş eksikliği giderilmelidir. Çiğneme fonksiyonunun yetersizliği hastanın diyetini ve besin alımını olumsuz yönde etkiler. Bu durum bireylerde önemli sağlık problemleri oluşmasına neden olabilir. Aynı zamanda hastalarda çiğneme fonksiyonunun yetersizliği nedeniyle sosyal faaliyetlerden uzaklaşma eğlimi gibi sosyal etkileri gözlemlemek de mümkün olabilir. Bu klinik örnek, sağ üst kadrandaki dişlerinin çoğu eksik olan 40 yaşında bir erkek hastaya aittir. Bu hastanın önemli bir dental problemi vardır ve protez olmadan düzgün bir şekilde çiğneme yapamamaktadır.

Bir sonraki endikasyon, bireyin doğru konuşabilmesi için dişlerinin tamamlanmasıdır. Sabit ya da hareketli dental protezler, diş eksikliğini gidererek doğru konuşma ve artikülasyonu sağlamak için gereklidirler. Bu klinik örnek, fonasyonu sağlamak için üst çene anterior bölgedeki dört diş eksikliğini gidermek için hareketli protezi kabul eden bir hastayı göstermektedir. Gırtlak titreşim yaparak, çene, dil, dudak, diş ve yumuşak damak pozisyonu ile ses yolunda modifiye edilmiş ses dalgalarını oluşturur. Üst ön dişler fonetikte çok önemli bir rol oynar. Dil ve dudakların, ön damak ve üst çene kesici dişler ile etkileşimi, konuşmada özelliği olan seslerin oluşmasını sağlar. Üst ön ve daha az olarak alt ön dişlerin kaybedilip, protez yapılmadığı durumda, önemli bir konuşma problemleri ortaya çıkacaktır. Diş hekimlerinin eksik ön dişsizliği gidermek için stabil ve konforlu protezler yaptıklarında, hastalar önemli bir yarar görürler.

Dişler aynı zamanda dentofasiyal estetikte tartışmasız önemli bir rol oynamaktadır. Konuşma ve gülme sırasında ağız boşluğunun herhangi bir bölgesinde görünen diş eksikliği, dental simetriyi bozarak, estetiği olumsuz etkiler. Gelişimsel olarak üst lateral dişleri eksik olan bu genç hastada, implant destekli restorasyonlar ile hastanın dental ve yüz estetiği başarılı bir şekilde restore edilmiştir.

Üst çene ön bölge çoklu diş eksikliğinde alveoler kretin rezorpsiyonu görülür. Bu durum üst dudağın desteğini azaltır. Resimde, alt ve üst çeneleri tam dişsiz bir hastanın profili gösterilmektedir. Dişlerin eksikliği ve üst çenedeki ön bölgedeki kretin rezorpsiyonu üst dudak desteğinin kaybına neden olmuştur. Üst çene ön bölge dişlerin eksikliği, psikolojik olarak da önemlidir ve hafife alınmamalıdır. Üst çene ön bölge diş eksikliği olan kişilerin kendileri hakkında daha az olumlu hisleri vardır ve bu durum günlük yaşamlarını ve sosyal etkileşimlerini sıklıkla etkiler. Bu nedenle, estetik bölgedeki diş eksikliğinin geçici protezlerle giderilmesinde, diş hekimleri paha biçilmez bir fayda sağlarlar.

Bunlara rağmen tüm dişlerin tamamlanması gerekmez. Çok sayıda diş eksikliği olmasına karşın yeterli sayıda oklüzyonu sağlayan ve fonksiyonda olan dişlerin varlığında bu durum görülür. Kısaltılmış dental ark kavramı uzun yıllardır bilinmektedir. Ön dişler de dahil olmak üzere dokuz ya da on çift oklüzyondaki dişin, çiğneme fonksiyonunu sağlamada yeterli olduğunu gösteren kanıtlar vardır. Bu şemada, her iki arkta da molar dişler eksiktir. Fonksiyonda olan on çift diş vardır.

Bu örnekte, alt çenede ikinci premolar ve birinci molar dişler 20 yıldan uzun süredir eksiktir. Sol alt ikinci azı diş meziale eğilmesine karşın, dişin minimum düzeyde hareket ettiği görülmüştür. Karşı çenedeki birinci premolar sürmüş olsa da, genel oklüzal durum uzun yıllar boyunca sabit kalmış ve hasta çiğneme fonksiyonu ile ilgili herhangi bir problem bildirmemiştir. Bu özel durumda, eksik dişleri tamamlamak için zorlayıcı nedenler yoktur. Öte yandan, alt çenedeki eksik birinci molar diş örneği, komşu ikinci molar dişin meziale devrilmesine ve karşıt birinci molar dişin sürmesinine neden olmuştur. Birinci molar diş eksikliği, protez ile giderilseydi, bu oklüzal değişikliklerin oluşması engellenebilirdi.

Diş eksikliğinin giderilmesi kararı, hastanın fonksiyonel, estetik ve fonetik gereksinimlerine dayanmaktadır. Klinik değerlendirme, bu farklı faktörleri ele almalı, ancak hastanın isteklerini ve öznel ihtiyaçlarını da dikkate almalıdır. Diş hekimleri olarak protez yapmak için güçlü bir endikasyon olarak algıladığımız durum, hasta için önemli bir öncelik olmayabilir. Bu durum özellikle diş kaybı sonuçlarının hasta tarafından hemen anlaşılmadığında görülür. Bu klinik örnekte, alt çenedeki molar diş yeni çekilmiştir. Hasta, çiğneme fonksiyonun etkilenmediğini gözlemler. Ancak hastaya, komşu molar dişinin devrilebileceğini, karşıt dişin uzayabileceğini ve oklüzyonda oluşabilecek değişiklikler ile ilgili diş kaybının potansiyel sonuçları hakkında bilgi verilmesi gerekir.

Tam tersine bu hasta, uzun zamandır birçok arka dişi olmamasına karşın, varolan dişleriyle yeterli fonksiyon görüp, estetik ya da diğer dental kaygılardan uzaktır. Dental ihtiyaçları, dentisyondaki diş sayısının azalmasına karşın karşılanmaktadır. Bununla birlikte, devam eden diş çekimi olasılığına karşı stabil durumun çekim sonrasında da dengeli olması gerekir. Eksik bir diş boşluğuna, komşu dişin devrilmesini ya da karşı dişin uzamasını tahmin etmek her zaman kolay değildir. Genellikle de çalışma modellerinin yardımıyla yapılan dikkatli oklüzal analiz, dişlerin devrilmesini önleyebilecek stabil okluzal temas olup olmadığını gösterir.

Genel endikasyonlar, Önemli Öğrenme Noktaları: Fonksiyonel, estetik ve fonetik nedenlerle eksik dişlerin tamamlanması gerekir. Ancak, bütün diş eksikliklerinin tamamlanması gerekmez. Klinik değerlendirmeye ek olarak, tedavi önerilirken hastanın istekleri ve öncelikli ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır.

Bir sonraki bölümde, implant destekli restorasyonlar için özel endikasyonlara odaklanıyoruz. Diş eksikliğinin giderilmesi için birçok tedavi seçeneği vardır. Dental implantların – çene kemiğinde ankraj olma özelliğiyle birlikte - sabit ve hareketli protezleri destekleyebilecek ya da onlara tutuculuk sağlayabilecek özel endikasyonları vardır. Sabit protezler (SP) için implantlar, dental arktaki bir boşluğa komşu dişleri, restore etmemek için tercih edilen bir tedavi seçeneğidir. Geleneksel diş destekli sabit protezlerde, komşu dişlerin dayanak olarak işlev görmesi için preparasyon gerekir. Bu durum, diş yapısında önemli bir kayıp ve doğal dişte geri dönüşümsüz değişikliklerle sonuçlanır. Bir implant, komşu doğal dişlerden bağımsız, bağlantısız bir protez görevi görür. Bu nedenle dental implantlar, komşu dişlerin preparasyonunu engelleyen koruyucu bir tedavi seçeneğini temsil eder.

İmplantlar ayrıca klinik olarak komşu dişlerde daha önceden restorasyon yapılmış fakat hasta tarafından mevcut dişlerin ağızda devamlılığı istendiği durumlarda da değerlendirilmelidir. Bu üst çenedeki sol eksik lateral diş örneğinde, mevcut kuronlar fonksiyonel, estetik olarak iyi durumdadır. Komşu dişler proteze dahil edilmemiş ve tek üyeli sabit protezi desteklemek için bir implant yerleştirilmiştir. Bu durum ayrıca hastanın daha rahat bakım gösterebileceği birbirinden bağımsız tek üyeli protez ihtiyacını da karşılamış olur.

Eksik diş boşluğuna komşu olan dişler riskli olarak değerlendirildiği zaman farklı bir klinik senaryo ortaya çıkmaktadır. Bu vakada, üst çene sağ santral diş için bir implant kullanılmıştır. Üst çene sol santral diş daha önce restore edilmiş ve bu vakada üç üyeli, diş destekli sabit protez yapılmış olabilirdi.Bunun birlikte, üst çenedeki sol santral diş, diş destekli, sabit protez için dayanak olarak kullanılamayacak kadar zayıf olarak değerlendirilmiştir. Bu nedenle implant seçeneği, hala işlevsel olan ve fakat diş eksikliğini tamamlaması açısından tehlikeli olabilecek dişleri kullanmayı önlemiş olur.

Geniş dişsiz alanlarda, diş destekli sabit protezlerde uzun gövdeler olabilir.Biyomekanik olarak bu durum dayanak dişlerdeki gerilmeleri artırır. Uzun gövdelerde oluşabilecek esneklik sebebiyle dayanak dişerde desimantasyon ve tekrarlayan çürük riski görülebilir. Bu şemada, alt çenedeki eksik üç diş, beş üyeli diş destekli sabit protezle tamamlanmıştır. Bu durum uzun gövde ve dayanak dişler üzerine gelecek uygun olmayan kuvvetler ile sonuçlanır. İmplant seçeneğinde ise, üç üyeli bir sabit protezi desteklemek için iki implant kullanılır. Bunun sonucu olarak da gövde uzunluğu azaltılmış olur ve doğal dişler mevcut haliyle bırakılır.

İmplantlar ayrıca tek tek dişlerin yerini almak için de genişletilmiş dişsiz boşluklarda kullanılır. Hastaların çoğunda bağımsız üyeler olarak işlev gören, bakım kolaylığı ve ağız hijyeni prosedürleri için erişim kolaylığı sağlayan dişlere sahip olma isteği sıklıkla vardır.Bu örnek, eksik iki premolar dişi tamamlamak için iki implantın kullanımını göstermektedir. Bu seçenek ancak birden fazla implantın, implantlar arasında ve implantlar ile komşu dişler arasında yeterli mesafe olacak şekilde yerleştirilmesine izin veren yeterli meziodistal mesafe varlığında değerlendirilmelidir.

Boşluğa komşu dişler sabit protez için dayanak olarak kullanmaya uygun değilse implant uygulaması endikedir. Komşu dişler endodontik, periodontal veya restoratif olarak risk içerinde olabilirler ya da bu örnekte olduğu gibi uygun pozisyonlarda olmayabilirler. Buradaki lateral dişler, dört üyeli sabit bir protezde dayanak olarak kullanılabilmeleri için uygun değildir.

Kennedy Sınıf I ve II vakalarında, serbest sonlanan dişsiz alanlarda, implantlarla sabit protez yapılabilir ve böylece hareketli bölümlü protezlere ihtiyaç duyulması önlenir. Bu örnekte, sağ alt birinci ve ikinci azı dişlerinin yerine iki implant kullanılmıştır. İmplantlar ayrı ayrı üyeler olacak şekilde restore edilmiştir.

İmplantlar diş eksiklerini sadece sabit protezle giderilmesini sağlamakla kalmaz, aynı zamanda hareketli protezlere destek ve tutuculuk sağlamak amacıyla da kullanılırlar. Farklı hastalardan alınan bu örneklerde, total protezleri desteklemek için üst çenede dört implant ve alt çene ön bölge içinde iki implant kullanılmıştır. Ataşmanlar, alveol kemiğin ve sert damağın oral mukozası tarafından sağlanan destekle birlikte protezler için tutuculuk sağlar.

Bunlar hareketli bölümlü protezlerle birlikte kullanılan implant örnekleridir. Soldaki resimde, barlar üst çenenin her iki tarafında yer alan iki implant arasına yerleştirilmiştir. Barlar, hareketli bölümlü proteze hem tutuculuk hem de destek sağlar. Sağdaki görüntü, birinci premolar bölgesindeki implanta bağlanmış tutucu dayanağı (abutment) gösterir. Dayanak, hareketli protez için ek bir tutma noktası sağlar.

Bölümlü dişsiz çenelerde, sabit ve hareketli protezlerin kombinasyonunu sağlamak için implantlar kullanılır. Bu hastanın üst çenesinde sol santral ve kanin dişleri tarafından desteklenen üç üyeli, diş destekli bir sabit protezi vardır. ilk kadranda, üst çene sağ santral ve kanin dişlerinde implant olacak şekilde üç üyeli implant destekli bir sabit protez vardır. Protezlerin her birine dahil edilen ataşmanlar, hareketli protez için tutuculuk sağlar.

Özel endikasyonlar, Önemli Öğrenme Noktaları: İmplantlar, komşu dişler restore edilmediğinde sabit protezleri desteklemek için kullanılır. Ayrıca komşu dişler restore edildiğinde de kullanılır, fakat bununla ilgili özel klinik nedenler vardır: bunlar komşu dişlerin dayanak olarak kullanımının güvenli olmadığı zamanlardır. Uzun dişsiz boşluklarda, serbest sonlu dişsiz alanlarda, birbirlerinden bağımsız üyeler istendiğinde ve tam sabit protezleri desteklemek için implantlar kullanılır.

İmplantlar tam dişsizlikte, overdenture'larda alt ve üst çenede tutuculuk ve destek sağlamak için Kullanılırlar. Hareketli bölümlü protezlerde, tutuculuk ve desteklemek için ya da hem sabit hem hareketli protezlerin kombinasyonunda kullanılır.

Bu modülün son bölümü "protetik yönlendirmeli" implant yerleştirme kavramıdır. Hastalarımıza fonksiyonel, rahat ve estetik implant destekli protezler yapabilmek için, implantların optimum pozisyonda yerleştirilmesi gerekir. Bu nedenle, implant konumunu planlamak için son restorasyon ve diş pozisyonu esas alınmalıdır. Sabit diş protezleri için implant, doğru mesiodistal ve dikey konumda yerleştirilmelidir. Bu şemadaki yeşil alan, güvenlik bölgesi olarak da adlandırılır, implantın boynunu yerleştirmek için en uygun bölgedir.İmplant yerleştirmek için protetik yönlendirme kavramını esas almayan başka bir endikasyon söz konusu olamaz. Başka bir deyişle, tüm implant endikasyonları, sabit ya da hareketli bir protez farketmeksizin, bir protez planına dayanmalıdır. İmplantın mevcut kemiğe yanlış konumda yerleştirilmiş olması kabul edilemez. Kemiğin konumu bir implantın doğru yerleştirilmesine izin vermiyorsa, implant yerleştirilmeden önce kemiğe ogmentasyon veya başka düzeltmeler yapılması gerekir.

Sabit implant rekonstrüksiyonları kullanırken, implantlar eksik dişlerin pozisyonunda olmalıdır. Bu klinik örnekte, implant ön tarafa doğru çok fazla eğilmiştir. Bu durum peri-implant mukozasının çekilmesiyle sonuçlanmıştır. Konik-ışın CT taraması, implantın mevcut kemiğe yerleştirildiğini gösterir. Bununla birlikte, bu durum doğru orofasiyal implant konumlandırması ile sonuçlanmamıştır. Bu vaka alveoler kemiğin horizontal boyutunu artırmak için kemik grefti ile tedavi edilmeli, ardından da doğru orofasiyal eksene implant yerleştirilmelidir.

Bu vaka, hatalı tedavi planlaması nedeniyle ortaya çıkan kötü bir sabit protez tedavi sonucunu göstermektedir. Üç boyutlu olarak doğru konumda olmayan, yanyana üç implant yerleştirilmiştir. İmplantların birbirlerine olan yakınlığı nedeniyle implantlar arasında kemik ve yumuşak doku kaybı olmuştur. Protetik yönlendirmeli bir tedavi planı, implantların doğru şekilde konumlandırılması için tanı modellerini ve cerrahi bir şablonun kullanılmasını zorunlu kılmıştır. Anterior maksillada bitişik implantlardan kaçınılmalıdır.

Bu vakada, bir protez tedavi planı olmaksızın alt çenede ikinci premolar bölgedeki mevcut kemiğe bir implant yerleştirilmiştir. Hatalı yerleştirme, implantı sabit protez için destek olarak kullanılamaz hale getirmiştir. İmplantın çıkarılması gerekmektedir.

Tedavi planlamasında aynı sürecin hareketli protezler için de yapılmasını gerekir. Son protez tasarımıyla implantların konumunu belirlemelidir. Bu vakada, implant destekli ve tutuculu hareketli bir protez planlanmıştır. İmplantlar üzerine gelecek olan barlar ve ataşmanlar, cerrahi plana dahil edilmesi gereken belli bir yüksekliğe sahiptir. Bir tanı modeline dayanarak, implantlar üzerine gelecek olan barlar ve ataşmanlar, protez kaidesi ve protez dişlerini yerleştirmek için protezin en kalın olduğu yere yerleştirilmiştir. Anterior bölgedeki iki implant, protezi destekleyecek yeterli uzunlukta bir bara izin verebilmesi için gerekli uzaklığa yerleştirilmiştir.

Protetik yönlendirme ile yerleştirilmiş implant endikasyonları, Önemli Öğrenme Noktaları: Tüm implant endikasyonları, ister sabit, ister hareketli protez için olsun, mutlaka bir protez planına dayanmalıdır. Sabit protez rekonstrüksiyonunda, final diş pozisyonu ve restorasyon, implantların nereye yerleştirileceğini belirler. Hareketli protez rekonstrüksiyonlarında, protez tasarımı, implantların nereye yerleştirileceğini belirler. Mevcut kemiğin konumu ve hacmi, implantların doğru protez pozisyonuna yerleştirilmesine izin vermiyorsa, implant yerleştirilmeden önce kemik koşullarını optimize etmek için önceden greftleme işlemleri gerçekleştirilmelidir.

Modül "Dişhekimliğinde İmplantların Rolü", Özet: bu modülü özetlemek için, diş eksikliğinin tamamlanmasına ilişkin genel endikasyonlar, hastanın fonksiyonel, estetik ve fonetik ihtiyaçlarına dayanmaktadır. Tüm diş eksikliklerinin tamamlanması gerekmez. Hastanın istekleri ve ihtiyaçları klinik muayenenin bir parçası olarak düşünülmelidir.

İmplantların diş eksikliğini tamamlamada kullanılabilecek özel endikasyonları vardır. İmplantlar, burada belirtildiği gibi, çok çeşitli klinik endikasyonlarda sabit diş protezlerini desteklemek için kullanılabilir. Komşu dişlerin restore edilmediği ya da komşu dişlerin restore edilmesine karşın, spesifik klinik nedenlerle protez içine dahil edilemediği vakalarda kullanılabilirler. Uzun dişsiz boşluklarda, serbest sonlu dişsiz alanlarda, bağımsız üyeler oluşturmak için ve tam sabit protezlerini desteklemek için implantlar kullanılmaktadır.

Ek olarak, implantlar ayrıca tam dişsiz ve bölümlü dişsiz klinik durumlarda hareketli protez rehabilitasyonu ile birlikte, üst ve alt tam protezleri desteklemek için, hareketli bölümlü protezlerin tutuculuğu ve / veya desteklemek, ve sabit ve hareketli protezlerin kombinasyonlarında kullanılır.

İmplantlar yalnızca protetik tedavi planına göre yerleştirilmelidir. Sabit implant rehabilitasyonları için, son restorasyon implantın optimum konumunu belirler. Hareketli protezleri için implantlar, protezin tipine ve tasarımına uygun olarak yerleştirilmelidir. İmplantlar doğru protez konumunda yerleştirilemiyorsa, kemik koşullarını optimize etmek için alveol krette kemik arttırımı yapılmalıdır.