Из научной литературы мы знаем, что имплантологическое лечение характеризуется высоким показателем успеха. В то же время стоматологи должны быть готовы к тому, что время от времени они будут сталкиваться с осложнениями. Осложнения, ассоциирующиеся с поражениями мягких тканей или кости в области имплантата, называют биологическими. Они развиваются в случае дисбаланса между активностью бактериальной биопленки и иммунной защитой организма, приводящего к развитию воспалительного процесса. Данный модуль посвящен периимплантиту и мукозиту, заболеваниям, которые наблюдаются в области остеоинтегрированных имплантатов. Очень важно, чтобы клиницист мог своевременно диагностировать периимплантит и мукозит и знал, как провести их эффективное лечение.

После прохождения данного модуля Академии ITI вы сможете проводить эффективную диагностику периимплантита и мукозита в области имплантатов. Кроме того, вы получите подробную информацию о поэтапной стратегии лечения данных заболеваний и будете знать о существующих ограничениях при терапии периимплантита.

Мукозит - это воспаление мягких тканей в области имплантата без уменьшения объема кости. При клинических признаках поражения тканей в области имплантата следует провести рентгенологическое исследование, чтобы выявить убыль костной ткани. Сравнение полученных результатов с исходной рентгенограммой, сделанной непосредственно после фиксации реставрации, позволит оценить изменение высоты краевой кости.

Наиболее значимым клиническим симптомом мукозита является кровоточивость после осторожного зондирования борозды в области имплантата. Для контроля состояния мягких тканей в области имплантата проводят зондирование с помощью пародонтологического зонда. К другим клиническим признакам воспаления относят гноетечение при зондировании, покраснение и отек мягких тканей в области имплантата. Если у пациента выявили кровоточивость после зондирования мягких тканей в области имплантата, однако на рентгенограмме не наблюдается уменьшение высоты кости, как в данном случае, мы ставим диагноз - мукозит.

На представленных снимках запечатлен процесс зондирования тканей в области имплантатов, установленных двум разным пациентам. В обоих случаях на зонд оказывали легкое давление (примерно 0,3 Н). На снимке слева наблюдается кровоточивость после использования пластикового пародонтологического зонда. На снимке справа зондирование борозды металлическим зондом выявило кровоточивость и гноетечение.

Диагностика мукозита в области имплантата, ключевые выводы: Для выявления клинических признаков воспаления мягких тканей в области имплантата проводят осторожное зондирование борозды пародонтологическим зондом. При наличии симптомов воспаления следует сделать рентгенограмму, чтобы исключить утрату кости. Кровоточивость после зондирования без уменьшения высоты кости свидетельствует о мукозите в области имплантата.

Периимплантит - воспаление или инфекция мягких тканей в области имплантата, сопровождающееся уменьшением костной поддержки. Клинические признаки периимплантита включают воспаление и кровоточивость и/или гноетечение после зондирования. Зачастую глубина зондирования в области имплантата превышает 6 мм. На представленной рентгенограмме отмечается уменьшение высоты кости, что подтверждает диагноз "периимплантит". При периимплантите резорбция кости обычно наблюдается по периметру имплантата.

В данном клиническом случае в области коронки с опорой на имплантат в позиции премоляра нижней челюсти наблюдаются гноетечение и кровоточивость после зондирования. Прицельная рентгенограмма подтверждает утрату кости с мезиальной и дистальной сторон (см. на стрелки). Желательно, чтобы у стоматолога была исходная рентгенограмма, полученная непосредственно после фиксации реставрации на имплантате. Это позволит оценить изменение высоты кости. Следует отметить, что при периимплатите пациенты редко жалуются на боль. Именно поэтому важно регулярно оценивать состояние тканей в области имплантата, а не ждать, пока пациент сам обратится в клинику.

На клиническом снимке с мезиальной стороны дистального имплантата наблюдается глубокий карман, кровоточивость и гноетечение после зондирования. Протез с винтовой фиксацией сняли с имплантата, чтобы обеспечить хороший доступ для зондирования. Рентгенограмма подтверждает утрату кости в области имплантата, что позволяет поставить диагноз "периимплантит".

В данном клиническом случае наблюдается воспаление тканей в области двух имплантатов. Реставрацию с винтовой фиксацией удалили из полости рта, чтобы провести зондирование. Анализ рентгенограммы потвердил мукозит в области имплантата в позиции зуба 12 и периимплантит в области имплантата в позиции зуба 22.

Диагностика периимплантита, ключевые выводы: Для оценки состояния мягких тканей и выявления клинических признаков воспаления следует использовать пародонтологический зонд. При наличии симптомов воспаления нужно сделать рентгенограмму для оценки высоты краевой кости. Кровоточивость после зондирования в сочетании с уменьшением костной поддержки указывает на периимплантит. Резорбция кости при периимплантите обычно наблюдается по периметру имплантата. При этом пациенты редко жалуются на боль.

По данным исследований, мукозит в области имплантата и периимплантит ассоциируются со схожим составом бактериальной микрофлоры. Это позволяет предположить, что формирование наддесневого налета и развитие мукозита в области имплантата предшествуют развитию периимплантита. Таким образом, лечение мукозита в области имплантата следует рассматривать как профилактику периимплантита. Лечение мукозита включает в себя удаление поддесневой и наддесневой биопленки, а также инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта. Мукозит в области имплантата считается обратимым заболеванием, поэтому своевременная терапия должна привести к исчезновению симптомов.

Лечение мукозита в области имплантата состоит из следующих этапов: Этап 1. Выявление причины воспаления. Воспаление может быть обусловлено бактериальным налетом из-за неудовлетворительной гигиены полости рта, отсутствием точного краевого прилегания реставрации, переломом компонентов или протеза, а также реакцией на инородное тело, например, излишки цемента или частицы пищи, попавшие под десну. В данном клиническом случае к развитию мукозита привела неточная припасовка коронки, очевидная на рентгенограмме.

На 2-м этапе необходимо устранить причину развития мукозита в области имплантата. Удалите инородное тело, скорректируйте протез, если у него нависающие края или отсутствует точная припасовка, обеспечьте доступ для самостоятельной гигиены полости рта. Очень важно провести индивидуальный инструктаж по гигиене полости рта с учетом дизайна протеза и особенностей мелкой моторики пациента. При неудовлетворительной самостоятельной гигиене полости рта можно назначить антисептики, например, хлоргексидин для более эффективного устранения налета. Проведите санацию в сочетании с или без сопутствующего применения антисептиков для удаления биопленки. Механическую очистку выполняют различными инструментами, включая кюреты, ультразвуковые наконечники с насадками из пластика, углеродного волокна или титана. Можно также использовать воздушно-абразивные системы, эрбиевый лазер, фотодинамическую терапию или силиконовые полировочные чашечки. Главное, чтобы выбранный метод минимизировал повреждение трансмукозальной части протеза и шейки имплантата. Лечение мукозита в области имплантата не является показанием к назначению системных антибиотиков.

Этапы лечения мукозита в области имплантата, ключевые выводы: Лечение мукозита в области имплантата проходит в три этапа: Этап 1: Выявление причины воспаления. Этап 2: Устранение причины воспаления. Второй этап также обязательно предусматривает механическую очистку в сочетании с или без сопутствующего применения антисептиков и инструктаж по самостоятельной гигиене полости рта. Этап 3: Поддерживающая терапия.

Давайте теперь поговорим о стратегии лечения периимплантита. Без должного лечения периимплантит с высокой долей вероятности приведет к прогрессирующей резорбции кости и в конечном итоге - утрате имплантата. Если у пациента выявили периимплантит, необходимо начать противоинфекционную терапию. Главной целью лечения периимплантита является купирование инфекции и восстановление здорового состояния тканей в области имплантата. Для этого удаляют биопленку и твердые отложения, а также при необходимости корректируют реставрацию, чтобы убрать нависающие края. Еще одной целью терапии является профилактика рецидива периимплантита.

Ниже представлена рекомендованная поэтапная стратегия лечения периимплантита; Этап 1: Предварительный этап включает в себя выявление причины инфекции (к возможным причинам относят неудовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта, неточную припасовку протеза, изготовление протеза без адекватной промывной зоны, неоптимальное положение имплантата и попадание инородного тела под десну (например, оттискного материала или излишков цемента)). Если лечение периимплантита имеет неблагоприятный прогноз, в некоторых случаях целесообразно удалить имплантат. При принятии решения относительно удаления имплантата следует учитывать следующие факторы: серьезность поражения, положение имплантата, состояние тканей в области имплантата, а также вероятность неудачного исхода при лечении периимплантита. Постарайтесь минимизировать влияние факторов риска, включая неудовлетворительную самостоятельную гигиену полости рта, отсутствие адекватной промывной зоны у протеза, курение, пародонтит в анамнезе, а также системные заболевания (например, диабет), увеличивающие предрасположенность к периимплантиту. Если протез имеет винтовую фиксацию, его следует удалить из полости рта для получения доступа к ортопедичеким компонентам или коррекции контуров реставрации. Это также обеспечит лучший доступ к поверхности имплантата для ее механической очистки. В случае цементной фиксации удаление протеза может быть невозможным без его повреждения.

На следующем этапе проводят механическую очистку поверхности имплантата. Целью консервативного лечения является тщательное удаление твердых отложений и биопленки с контаминированной поверхности имплантата и ортопедических компонентов в супрамукозальной зоне. Механическую очистку можно проводить в сочетании с или без сопутствующего применения антисептиков (например, хлоргексидина), местных противомикробных препаратов (например, миноциклин гидрохлорида в форме микросфер) или системных антибиотиков. При санации глубоких карманов следует действовать осторожно, чтобы избежать перелома инструментов или повреждения окружающих тканей. Успех консервативного лечения периимплантита предопределяется тяжестью поражения тканей. Отсутствие выраженной резорбции кости и глубоких карманов в области имплантата увеличивает вероятность благоприятного исхода лечения.

4-ый этап предусматривает хирургическое лечение периимплантита, если инфекцию не удалось купировать консервативными методами. В ходе операции отслаивают полнослойный лоскут, удаляют грануляционную ткань и проводят тщательную очистку обнаженной поверхности имплантата и ортопедических компонентов. В литературе описаны разные методы деконтаминации поверхности имплантата и ортопедических компонентов: от применения механических инструментов (кюрет, ультразвуковых насадок или титановых щеточек) до ирригации и/или обработки поверхности имплантата различными химическими веществами. Использование лазеров и фотодинамической терапии также обладают определенной эффективностью. Для обработки поверхности поверхности имплантата можно использовать твердосплавные или алмазные боры. Хирургическое лечение может включать резекцию или регенерацию костной ткани в области имплантата. Резекционная терапия направлена на уменьшение глубины карамана за счет иссечения его стенки и апикального смещения лоскута. В послеоперационном периоде назначают ежедневное полоскание полости рта раствором хлоргексидина, прием системных антибиотиков. Пациент регулярно приходит на контрольные осмотры для оценки заживления и самостоятельной гигиены полости рта.

На этом слайде представлено несколько инструментов, которые можно использовать для деконтаминации поверхности имплантата. Удаление твердых отложений и биопленки с обнаженной поверхности имплантата можно проводить в рамках консервативной терапии или хирургического лечения. Вы можете использовать титановые кюреты или ультразвуковой наконечник с пластиковой насадкой. В двух первых примерах деконтаминацию проводят без отслаивания лоскута. На третьем снимке поверхность имплантата очищают осциллирующим наконечником с титановой щеточкой и промывают соляным раствором после отслаивания полнослойного лоскута.

Завершающий этап лечения включает клиническое наблюдение и поддерживающую терапию. Пациент должен регулярно приходить в клинику на контрольные осмотры и рентгенологическое обследование. Целью данного этапа является профилактика рецидивов и раннее лечение при появлении симптомов. Поддерживающая терапия включает профессиональную гигиену для удаления биопленки и мотивирование пациента для поддержания удовлетворительной самостоятельной гигиены полости рта. Частота контрольных осмотров зависит от состояния полости рта пациента и профиля его риска. Большинство пациентов должны приходить на контрольный осмотр каждые 3-6 мес. Частоту проведения рентгенологического обследования для контроля уровня кости в области имплантата определяют индивидуально для каждого пациента.

Этапы лечения периимплантита, ключевые выводы: Лечение периимплантита включает в себя 5 этапов. Этап 1: Предварительный этап лечения, направленный на выявление причины заболевания и устранение сопутствующих факторов риска. На этом этапе принимают решение об удалении или сохранении имплантата. Этап 2: Деконтаминация поверхности имплантата без отслаивания лоскута. Этап 3: Ранняя оценка состояния тканей в области имплантата, чтобы определить, требуется ли дальнейшая терапия. Этап 4: Отслаивание лоскута для деконтаминации поверхности имплантата при сохранении симптомов. Этап 5: Наблюдение за пациентом и поддерживающая терапия.

Следует помнить, что лечение периимплантита характеризуется определенными ограничениями. Клиницист должен предупредить пациента о возможной рецессии десны в области имплантата после лечения, особенно если оно было хирургическим. Лечение периимплантита может привести к компромиссному эстетическому результату.

Клиницисту следует предупредить пациента о вероятности рецидива периимплантита или его прогрессировании. В этом случае может потребоваться повторное лечение или даже удаление имплантата. Несмотря на довольно хорошие краткосрочные результаты лечения периимплантита у большинства пациентов, для оценки отдаленных результатов требуется проведение длительных клинических исследований. В литературе описан целый ряд методов лечения периимплантита. Пока мы не располагаем достаточным объемом научных данных, чтобы достоверно судить об их сравнительной эффективности, поэтому клиницист дожен ориентироваться на требования конкретного клинического случая при выборе методики лечения периимплантита. Следует учитывать и обсуждать с пациентом стоимость и эффектвность существующих методов, инструментов и материалов.

Ограничения терапии периимплантита, ключевые выводы: После лечения перимплантита достаточно часто наблюдается рецессия мягких тканей. Несмотря на лечение, вы можете столкнуться с прогрессированием заболевания или его рецидивом. В некоторых случаях требуется повторное лечение.

Устранение биологических осложнений, краткое содержание Модуля: Клиницист должен уметь проводить эффективную диагностику периимплантита и мукозита в области имплантата. Диагноз "мукозит" ставят при кровоточивости после зондирования без уменьшения костной поддержки. Если кровоточивость после зондирования сопровождается уменьшением высоты кости, у пациента наблюдается периимплантит. Терапия заболеваний в области имплантата направлена на устранение налета и минимизацию влияния сопутствующих факторов риска. При лечении мукозита в области имплантата для устранения биопленки используют нехирургические методы, в то время как терапия периимплантита зачастую предусматривает отслаивание лоскута для получения хорошего доступа к обнаженной поверхности имплантата и ее эффективной деконтаминации. Клиницист и пациент должны быть осведомлены об ограничениях, связанных с лечением периимплантита.