Рост популярности протезирования с опорой на имплантаты заставил стоматологическое сообщество уделять больше внимания методикам удаления зубов, особенно в эстетически значимой зоне. Удаление зуба без повреждения стенок лунки создает благоприятные условия для заживления, увеличивает эффективность методик презервации альвеолярного гребня и способствует успешной имплантации. Данный модуль посвящен методикам удаления зубов с неблагоприятным прогнозом перед установкой имплантатов.

Из данного модуля ITI вы узнаете о факторах, увеличивающих вероятность утраты зубов, биологических последствиях удаления зуба и их влиянии на альвеолярный гребень, а также алгоритме выбора оптимальной малоинвазивной методики удаления зубов.

Давайте сначала поговорим о факторах, увеличивающих вероятность утраты зубов. К ним относят сахарный диабет, гематологические заболевания, включая лейкемию, иммунные заболевания, в том числе СПИД, аутоиммунные заболевания, а также нарушения, обусловленные приемом иммунносупрессивных или противосудорожных препаратов, блокаторов кальциевых каналов и препаратов для профилактики отторжения трансплантатов. Среди факторов риска следует также отметить курение и беременность.

Среди стоматологических заболеваний, ассоциирующиющихся с повышенным риском удаления зубов, выделяют кариес, заболевания пародонта, как в представленном на слайде случае, инфицирование и воспаление пульпы. Удаление зубов также может быть показано при травме или в рамках подготовки к протезированию.

Факторы, увеличивающие вероятность удаления зубов, ключевые выводы: Удаление зуба может быть показано при наличии ряда общих и стоматологических заболеваний, травме или в связи с вредными привычками, например, курением.

Объем кости в области планируемой имплантации существенно влияет на результат лечения. По данным целого ряда исследований, удаление зуба приводит к выраженной резорбции альвеолярного гребня. Это имеет особое значение в эстетически значимой зоне, где дефицит кости может привести к установке имплантата в неоптимальном положении и спровоцировать эстетические осложнения. Для компенсации недостаточного объема кости и установки имплантатов в соответствии с ортопедическими требованиями, могут быть показаны дополнительные хирургические вмешательства, увеличивающие продолжительность и стоимость лечения.

Этапы заживления лунки после удаления зуба были продемонстрированы в исследовании на собаках. После удаления зуба происходит непосредственное формирование кровяного сгустка, состоящего преимущественно из эритроцитов и тромбоцитов. На третий день отмечается лизис эритроцитов, а кровяной сгусток начинает замещаться васкуляризованной тканью. На седьмой день наблюдается формирование новых кровеносных сосудов. Через 14 дней после удаления зуба в области стенок лунки можно обнаружить незрелую грубоволокнистую костную ткань. Через 30 дней лунка заполнена грубоволокнистой костной тканью, которая через 3 месяца начинает замещается пластинчатой костью. Через 180 дней после удаления зуба в пластинчатой кости образуются костномозговые пространства.

Сравнение результатов экспериментов на животных и исследований с участием испытуемых позволяет сделать вывод о схожей последовательности этапов заживления после удаления зуба. Сравните гистологические срезы тканей, полученных у собаки (слева) и человека (справа): в обоих случаях через 12 недель после удаления зуба отмечаются полностью сформированные костные трабекулы, имеющие схожий внешний вид.

Удаление зуба вызывает уменьшение высоты и толщины альвеолярного гребня. Наиболее выраженная резорбция кости наблюдается с вестибулярной стороны гребня, что приводит к нёбному смещению его центра и в ряде случаев может осложнять установку имплантата в оптимальном положении. Уменьшение толщины гребня может достигать 50 % от ее исходного значения. Высота гребня в среднем уменьшается на 2-4 мм. В первые 4 месяца после удаления зуба процесс резорбции протекает наиболее активно.

При планировании лечения важно учитывать объем резорбции альвеолярного гребня после удаления зуба. Значимым фактором, от которого зависит выраженность резорбции кости, является биотип или фенотип пародонта. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) позволила установить корреляцию между биотипом пародонта и толщиной вестибулярной костной стенки.

По данным исследований, существует взаимосвязь между биотипом пародонта, толщиной вестибулярной костной стенки, шириной зоны кератинизированной десны, десневым контуром и толщиной мягких тканей. У пациентов с тонким биотипом наблюдается более выраженная резорбция кости после удаления зубов. Оценка биотипа пародонта до удаления зуба позволяет клиницисту спрогнозировать, насколько уменьшится толщина и высота альвеолярного гребня в участке адентии.

Поскольку процесс заживления зависит от индивидуальных особенностей пациента, при выборе оптимального срока имплантации после удаления зуба рекомендуется ориентироваться на состояние тканей в участке адентии, а не слепо придерживаться предложенных временных рамок. Знание последовательности этапов заживления экстракционной лунки позволяет клиницисту выбрать оптимальный момент для установки имплантата. С точки зрения сроков имплантации различают 4 протокола: немедленную имплантацию (тип 1; имплантат устанавливают непосредственно после удаления зуба), раннюю имплантацию после заживления мягких тканей (тип 2; имплантатат устанавливают через 4-8 недель после удаления зуба), раннюю имплантацию после частичного заживления кости (тип 3; имплантатат устанавливают через 12-16 недель после удаления зуба) и остроченную имплантацию (4 тип; имплантат устанавливают не ранее чем через 16 недель после удаления зуба).

Последствия утраты зуба, ключевые выводы: Утрата зуба ассоциируется с выраженным ремоделированием кости. Существует прямая корреляция между биотипом пародонта и толщиной вестибулярной костной стенки. Различают 4 протокола имплантации в соответствии с этапом заживления лунки удаленного зуба.

Независимо от предпочитаемого протокола имплантации для сохранения объема альвеолярного гребня необходимо провести удаление зуба с минимальной травмой прилегающих тканей. Появление новых инструментов с разнообразным дизайном и стоимостью упростило стоящую перед клиницистом задачу по сохранению стенок лунки для достижения оптимального результата лечения.

Базовый набор инструментов для удаления зубов включает элеваторы, щипцы и наконечник. Традиционно в приоритете было быстрое удаление зуба, без учета риска повреждения альвеолы. Тем не менее, тот же самый набор инструментов можно использовать для малоинвазивного удаления зубов без травмы стенок лунки: для этого зуб сначала следует разделить на фрагменты.

Ранее главным приоритетом при удалении зуба была быстрота, а не сохранение целостности прилегающих тканей. Однако небольшая модификация традиционной методики удаления позволяет минимизировать травму альвеолы и мягких тканей. Так, следует избегать отслаивания лоскута, увеличения вестибуло-оральной ширины лунки и удаления костной ткани, а также приложения к зубу чрезмерных сил, которые могут привести к травме кости и мягких тканей.

Для малотравматичного удаления зуба с помощью традиционных инструментов зуб сначала следует разделить на фрагменты. Для этого можно использовать конический фиссурный бор или схожий инструмент и обильное водяное охлаждение. После сегментации зуба проводят мобилизацию каждого фрагмента корня с минимальной травмой прилегающих тканей. Важно выполнить тщательный кюретаж лунки перед переходом к следующему этапу лечения. При наличии сомнений в полном удалении зуба следует выполнить прицельную рентгенограмму.

При удалении зубов методом люксации применяются разнообразные инструменты для отделения корней от стенок лунки без повреждения вестибулярной костной пластинки. К ним относят ручные и механические периотомы, проксиматоры и пьезохирургические насадки.

Периотом - это недорогой лезвиеобразный инструмент, предназначенный для рассечения волокон периодонтальной связки по периметру зуба. Инструмент имеет достаточно хрупкую рабочую часть, поэтому его не следует использовать для раскачивания зубов, так как он может легко погнуться или сломаться.

Чтобы глубже ввести периотом в пространство между корнем и стенками лунки и упростить последующую люксацию зуба, можно использовать хирургический молоток. При этом следует избегать изгибания периотома и не использовать его для раскачивания зуба.

Видеоролик демонстрирует применение периотома в сочетании с хирургическим молотоком с резиновыми накладками для малоинвазивного рассечения волокон периодонтальной связки. После введения периотома между стенкой лунки и корнем зуба, инструмент смещают вбок, чтобы облегчить его извлечение. Обратите внимание, что периотом не изгибают и не используют для мобилизации корня. Периотом вводят только с мезиальной, дистальной и нёбной сторон корня, чтобы избежать перелома вестибулярной костной пластинки или поверждения мягких тканей с вестибулярной стороны. Зуб удаляют с помощью элеватора или щипцов.

Машинный периотом не требует сопутствующего применения хирургического молотка и позволяет точно контролировать перемещение рабочей части инструмента. Регулировать уровень мощности можно с помощью контрольной панели и ножной педали. К преимуществам машинного периотома по сравнению с традиционными ручными инструментами относят большую глубину введения, лучший контроль и возможность работы без дополнительной ирригации.

Как и ручной периотом, механический периотом вводят между корнем зуба и стенками лунки с мезиальной, дистальной и нёбной сторон. С вестибулярной стороны периотом не применяют. Следует избегать изгибания кончика инструмента во избежание его перелома. Пациенты могут жаловаться на дискомфорт при использовании механического перитома из-за шума и быстрых возвратно-поступательных движений, которые совершает инструмент. При лечении тревожных пациентов целесообразным может быть применение седации. Удаление зуба завершают с помощью элеваторов и щипцов.

Проксиматор представляет собой более прочную модель периотома и также предназначен для рассечения волокон периодонтальной связки. Благодаря своему дизайну проксиматоры можно также использовать для мезио-дистального расширения лунки и мобилизации корней зубов. Выпускают проксиматоры с разным дизайном рабочей части для применения в различых клинических ситуациях.

Пьезохирургический аппарат позволяет рассекать кость, не повреждая мягкие ткани. Широкий ассортимент насадок предназначен для выполнения разнообразных манипуляций при удалении зубов. Ключевыми преимуществами пьезохирургии являются защита мягких тканей и зубов, оптимальный обзор хирургического поля, уменьшение кровопотери, а также снижение дискомфорта для пациента из-за минимального уровня шума и вибрации. Заживление костной ткани после применения пьезохирургических насадок протекает более благоприятно, чем после использования твердосплавных или алмазных боров.

Подходящие пьезохирургические насадки выбирают в соответствии с локализацией зуба. Пьезохирургические насадки также упрощают удаление сломанных зубов. Чтобы избежать перегрева костной ткани, настоятельно рекомендуется отслоить небольшой лоскут для лучшей ирригации хирургического поля и постоянно перемещать насадку. Не оказывайте давление на пьезохирургические насадки. Осторожно удалите зуб.

Постепенное вертикальное перемещение зубов успешно применяется при проведении ортодонтической экструзии. В последние годы были разработаны новые инструменты и методики, предназначенные для немедленного удаления зубов с неблагоприятным прогнозом без расширения стенок лунки. Это позволяет минимизировать травму вестибулярной костной стенки и прилегающих тканей. На сегодняшний день популярностью пользуются две системы удаления зубов: система вытягивания и система рычага.

Ортодонтическая экструзия показана, если наблюдается существенный дефицит кости или мягких тканей или пациент нуждается в ортодонтическом лечении. Форсированное прорезывание зуба обеспечивает регенерацию значительного объема кости и мягких тканей при подготовке к имплантологическому лечению. Недостатком этого подхода является длительная продолжительность лечения, его высокая стоимость и потенциально неэстетичный внешний вид улыбки во время процесса экструзии. На представленном снимке центральный резец верхней челюсти справа имеет неблагоприятный прогноз; кроме того, отмечается выраженный дефект кости и мягких тканей с вестибулярной стороны. Для улучшения состояния тканей перед удалением зуба и немедленной имплантацией провели ортодонтическую экструзию. Через 2 года экструзии выявили существенное увеличение объема кости и мягких тканей. Обратите внимание, что дополнительный объем тканей получили с вестибулярной стороны.

Система вытягивания позволяет минимально инвазивно удалить корни зуба в ситуациях, когда это невозможно сделать элеваторами или щипцами. Ее применение особенно эффективно в эстетически значимой зоне, поскольку она минимизирует травму прилегающих тканей. Система вытягивания предназначена для контролируемого вытяжения корня зуба за счет направления вектора силы параллельно продольной оси корня. Это позволяет практически полностью исключить давление на стенки лунки, наблюдающееся при люксации зуба.

На первом этапе периотомом рассекают волокна периодонтальной связки. Затем с помощью спирального сверла в зубе формируют канал не менее 7 мм в глубину, после чего в отверстие устанавливают анкерный винт, к которому цепляют тяговой трос, другой конец которого фиксируют к блоку. Устройство для удаления зуба с тефлоновой подложкой фиксируют на окклюзионной поверхности соседних зубов. Вытягивание зуба происходит за счет медленного вращения ручного винта.

Система рычага также предусматривает применение экстракционного винта. Однако вместо тефлоновой площадки для создания опоры используют оттискный материал, которым заполняют модифицированную оттискную ложку или пластинку. Систему для удаления зуба затем фиксируют к экстрационному винту, после чего зуб медленно смещают вертикально за счет вращения ручки, активирующей рычаг.

Процесс удаления зуба начинается с тех же этапов, что и при использовании системы вытягивания. Сначала с помощью периотома рассекают волокна периодонтальной связки. На следующем этапе поверхность зуба сошлифовывают для создания плоской площадки. Канал для экстракционного винта формируют сверлами увеличивающегося диаметра в соответствии с размером винта. Винт должен перфорировать защитную пластинку, поэтому в ней тоже создают отверстие. Пластинку заполняют оттискным материалом и надевают на экстракционный винт. После отверждения оттискного материала к винту фиксируют рычаговое устройство. Поворот ручки активирует рычаг, который медленно смещает зуб вертикально, удаляя его из лунки.

У каждой из систем есть свои преимущества и недостатки. К преимуществам систем вытягивания относят опциональное применение оттискного материала для создания дополнительной опоры. Кроме того, система вытягивания позволяет визуально контролировать удаление зуба и может использоваться в области моляров. К ее недостаткам относят значительные временные затраты при удалении многокорневых зубов и меньшую длину анкерных винтов по сравнению с системой рычага, что усложняет их надежную фиксацию в зубах с широкими, поврежденными или перерасширенными корневыми каналами.

Системы рычага предусматривают применение более длинных экстракционных винтов, которые можно надежно зафиксировать в корне зуба. Кроме того, доступны более широкие винты, предназначенные для зубов с широкими каналами. Применение оттискного материала создает боковую поддержку для стенок лунки. В то же время обязательное использование оттискного материала увеличивает продолжительность процедуры и траты на расходные материалы. Оттискный материал может перекрывать экстракционный винт, препятствуя визуальному контролю удаления зуба. Наконец, систему рычага можно использовать до второго моляра из-за ограниченного пространства в боковом отделе. Выбор того или иного устройства для удаления зуба обусловлен личными предпочтениями клинициста. Обе системы ассоциируются с минимальной травмой стенок лунки.

Методики удаления зубов, ключевые выводы: Применение традиционных инструментов и методик удаления зубов может приводить к выраженной травме кости и мягких тканей, утрате костной ткани и увеличению продолжительности периода заживления. В то же время традиционные инструменты можно использовать для малоинвазиного удаления при условии безлоскутного подхода и разделении зуба на фрагменты. Современные малоинвазивные инструменты и методы позовляют минимизировать травму кости и мягких тканей, снижают риск перелома стенок лунки и создают оптимальные условия для последующих вмешательств.

Малоинвазивные методики удаления зубов, краткое содержание модуля: Малоинвазивные методики обладают целым рядом преимуществ перед традиционными методиками удаления зубов, включая: минимизацию травмы прилегающих мягких тканей, сохранение целостности стенок лунки, менее выраженную резорбции альвеолярного гребня после удаления зуба, а также увеличение прогнозируемости последующих вмешательств.