Формирование альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти происходит параллельно с прорезыванием зубов и формированием и ростом их корней. Альвеолярная кость, периодонтальная связка, цемент и зуб формируются одновременно друг с другом, поэтому их можно назвать единицей развития. Размеры альвеолярного отростка или альвеолярной части зависят от отдела челюсти и могут существенно отличаться в области разных зубов. Генетические факторы также играют определенную роль в размерах этих анатомических структур. Альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти состоят из собственно альвеолярной кости (гистологически представленной пучковой костью) и поддерживающей альвеолярной кости. Внутренние стенки зубных альвеол образованы пучковой костью, остальная часть альвеолярного отростка или части состоит из поддерживающей кости. Пучковая кость является частью пародонта: к ней прикрепляются волокна периодонтальной связки. После удаления зуба происходит резорбция альвеолярной кости.

Если альвеолярный гребень имеет достаточный объем, он обеспечивает необходимую поддержку для имплантата и мягких тканей и позволяет установить имплантат в оптимальном положении во всех трех плоскостях. Утрата зуба неизбежно приводит к резорбции альвеолярного гребня. Толщина костных стенок в области имплантатации является значимым фактором, от которого зависит отдаленный прогноз лечения, поэтому важно принять меры для компенсации резорбции альвеолярного гребня. Методики презервации альвеолярного гребня направлены на сохранение его исходного объема на момент удаления зуба.

Заживление альвеолярной лунки после удаления зуба приводит к пространственным изменениям в участке адентии. Так, отмечается уменьшение толщины и высоты альвеолярного гребня, что в свою очередь влияет на состояние надлежащих мягких тканей. Выраженность резорбции зависит от ряда факторов. Толщина стенок лунки является одним из ключевых факторов. Тонкие костные стенки (менее 1 мм) быстро рассасываются, в результате чего происходит спадение мягких тканей в пространство, которое ранее занимал корень зуба. Если же костные стенки изначально имели достаточную толщину (более 1 мм), то действие остеокластов приводит к их неполной резорбции и частичному сохранению пространства, которое ранее занимал корень зуба.

С вестибулярной стороны обычно наблюдается более выраженная резорбция альвеолярного гребня, чем с язычной или небной сторон. Чаще всего отмечается умеренное уменьшение высоты кости. По данным систематического обзора, оценивающего изменения объема альвеолярного гребня после удаления зубов, высота кости в участке адентии в среднем уменьшалась на 1,7 мм. В то же время происходит более выраженное изменение толщины альвеолярного гребня. Так, согласно данным вышеупомянутого систематического обзора, уменьшение толщины альвеолярного гребня в среднем достигало 4 мм. При этом примерно наиболее интенсивная резорбция (2/3) отмечается в первые 3 месяца после удаления зуба.

Araújo и Lindhe описали изменения контуров альеолярного гребня после удаления зубов в исследовании на собаках. Через 8 недель заживления край вестибулярной костной стенки смещался апикально примерно на 2 мм (см. желтую стрелку). Утрата кости во время заживления лунки была более выраженной с вестибулярной стороны по нескольким причинам. Во-первых, вестибулярная костная стенка состоит преимущественно из пучковой кости, особенно в переднем отделе. Пучковая кость - это связанная с зубом ткань, которая полностью рассасывается после его удаления. В то же время пучковая кость составляет небольшую часть язычной или небной костной стенки. Кроме того, язычная костная стенка имеет большую толщину, чем вестибулярная.

В исследованиях приводятся различные факторы, влияющие на уменьшение объема альвеолярного гребня после удаления зубов. Например, патологический процесс, в том числе, периапикальные поражения, которые привели к повреждению кости еще до удаления зуба, что спровоцировало атипичную атрофию альвеолярного гребня. Другие факторы включают тонкий биотип кости и количество отсутствующих зубов. Чем протяженнее участок адентии, тем более выраженной будет атрофия кости. Удаление зубов с травмой прилегающих тканей также может усугубить резорбцию альвеолярного гребня.

Изменения объема альвеолярного гребня после удаления зубов, ключевые выводы: утрата зубов приводит к существенному уменьшению объема альвеолярного гребня и его атрофии. При этом отмечается более выраженное уменьшение толщины гребня, чем его высоты. Интенсивность резорбции зависит от толщины стенок альвеолярной лунки. С вестибулярной стороны наблюдается более выраженная резорбция кости, так как вестибулярная костная стенка тоньше небной или язычной стенок. Резорбция альвеолярного гребня зависит от целого ряда факторов, включая наличие патологии до удаления зуба, биотип кости, число отсутствующих зубов и травму тканей во время удаления зуба.

Изменение объема альвеолярного гребня после удаления зубов в первую очередь обусловлено резорбцией стенок лунки. Как обсуждалось выше, наиболее выраженная резорбция кости наблюдается с вестибулярной стороны гребня в течение первых 3 месяцев заживления. Методики презервации альвеолярного гребня позволяют частично компенсировать уменьшение его объема и снизить необходимость в последующей костной пластике. Следует отметить, что методики презервации альвеолярного гребня эффективны, с точки зрения сохранения толщины гребня, но практически не влияют на уменьшение его высоты. Кроме того, они характеризуются определенными ограничениями. Так, невозможно сохранить исходную толщину вестибулярной костной стенки или предотвратить резорбцию, если вестибулярная костная стенка очень тонкая, как это часто бывает в переднем отделе или у пациентов с тонким биотипом пародонта. В подобных ситуациях может быть показана костная пластика одновременно с имплантацией, особенно в переднем отделе.

Презервация альвеолярного гребня показана в случае отсроченной имплантации и для сохранения объема гребня в области промежуточных единиц. Установка имплантата может быть отсрочена, если атрофия кости или морфология лунки препятствуют его установке в оптимальном положении в соответствии с требованиями ортопедического этапа лечения; если у пациента еще продолжается активный рост и формирование челюстных костей; если пациент не может позволить себе имплантологическое лечение по финансовым причинам, а также, если имплантация противопоказана. В подобных ситуациях рекомендуется прибегнуть к презервации альвеолярного гребня, чтобы компенсировать неизбежное ремоделирование кости до установки имплантата. Сопутствующая костная пластика при немедленной имплантации позволяет прогнозируемо добиться благоприятного исхода лечения, при условии, что хотя бы 2 стенки лунки интактны. Однако, если между удалением зуба и имплантацией проходит много времени, прогрессирующая резорбция гребня может существенно снизить прогнозируемость сопутствующей костной пластики. Если планируется отсроченная имплантация, презервация альвеолярного гребня способствует большей прогнозируемости последующей костной пластики.

Естественно, если есть показания, существуют и противопоказания. Так, у пациента может быть заболевание, при котором противопоказаны хирургические вмешательства, не являющиеся строго необходимыми (например, операции помимо удаления зубов). Подобные заболевания ограничивают возможность применения дентальных имплантатов. Острая инфекция в участке адентии должна быть купирована до установки имплантата и проведения сопутствующей или предварительной костной пластики. Кроме того, презервация альвеолярного гребня представляется нецелесообразной при немедленной имплантации или имплантации через 6-8 недель после утраты зуба. У пациентов с толстым биотипом пародонта и стенками лунки спонтанное заживление нередко ассоциируется с достаточным объемом кости для установки имплантатов, поэтому в презервации гребня нет необходимости.

Показания к презервации альвеолярного гребня, ключевые выводы: Методики презервации альвеолярного гребня не позволяют полностью исключить резорбцию кости. Утрата некоторого объема кости неизбежна, в первую очередь, из-за рассасывания вестибулярной костной стенки. Презервация альвеолярного гребня преимущественно направлена на сохранение толщины кости. Хотя она позволяет уменьшить необходимость в проведении последующих реконструктивных хирургических вмешательств, во многих случаях показана костная пластика одновременно с имплантацией. Проведение презервации альвеолярного гребня нецелесообразно в случае немедленной или ранней имплантации, а также при реабилитации пациентов с толстым биотипом пародонта и толстыми стенками лунки.

При удалении зуба следует избегать повреждения вестибулярной костной стенки. Интактная вестибулярная костная стенка создает необходимую защиту для тканей на этапе заживления. Травматичное удаление зуба приводит к микротравме прилегающей кости, ускоряя ее резорбцию. Рекомендуется проводить минимально травматичное удаление зубов без отслаивания лоскута, чтобы избежать утраты дополнительного объема кости. Данная рекомендация касается ранней имплантации, а также немедленной имплантации у пациентов с толстой вестибулярной костной стенкой. Отслаивание лоскута само по себе приводит к поверхностной резорбции обнаженной кости. После удаления зуба следует провести тщательный кюретаж лунки и удалить все пораженные ткани, например, с помощью кюреты Луера.

Для предотвращения уменьшения объема альвеолярного гребня лунку заполняют костным материалом. Это может быть аутогенная или аллогенная кость, а также ксеногенные или аллопластические заменители кости. В научной литературе отсутствует консенсус относительно предпочтительного костного материала, однако, считается, что костный материал должен быть биосовместимым, обладать низкой скоростью резорбции и остеокондуктивными свойствами. На представленном гистологическом срезе костный материал окружен нативной костью. Костные материалы с высокой скоростью резорбции полностью замещаются костной тканью, но они уступают минерализованным материалам по своей способности обеспечивать стабильный объем альвеолярного гребня в отдаленном периоде.

Костный материал выполняет роль каркаса для прорастания новой костной ткани, способствуя сохранению изначальных контуров альвеолярного гребня. Биоматериал должен оставаться в лунке и интегрироваться в новообразованную кость, а не полностью рассасываться остеокластами. Применение остеокондуктивных и минерализованных костных материалов не ускоряет процесс заживления кости однако способствует сохранению объема альвеолярного гребня, что благоприятно влияет на эстетический и функциональный результат протезирования с опорой на имплантаты.

После заполнения лунки костным материалам вход в нее перекрывают, чтобы защитить подлежащий костный материал и предотвратить его смещение. Перед этим поверх костного материала можно уложить резорбируемую коллагеновую мембрану или нерезорбируемую мембрану, например, из расширенного политетрафторэтилена (р-ПТФЭ). Предпочтительно применять резорбируемые мембраны, посколько использование нерезорируемых мембран существенно осложняет манипуляции с мягкими тканями. Кроме того, они ассоциируются с более высоким риском расхождения краев раны.

После перекрывания костного материала мембраной вход в лунку закрывают мягкими тканями. Для этого можно пересадить свободный десневой трансплантат, забранный из области нёба или бугра верхней челюсти. В качестве альтернативы можно использовать коронально смещенный лоскут или расщепленный нёбный лоскут на ножке. Следует учитывать, что корональное смещение лоскута может привести к перемещению линии слизисто-десневого соединения с вестибулярной стороны, что негативно скажется на эстетическом результате лечения. Вместо мембраны или трансплантата вход в лунку можно также закрыть заменителем мягих тканей, например, резорбируемой губкой на основе полимолочной и полигликолиевой кислот.

Если после удаления зуба вестибулярная костная стенка осталась интактна, можно использовать безлоскутный подход к презервации альвеолярного гребня. После осторожного отслаивания мягких тканей между наружной поверхностью кости и мягкими тканями с вестибулярной стороны укладывают мембрану, затем лунку заполняют костным материалом. На завершающем этапе края мембраны заводят под мягкие ткани по периметру лунки, запечатывая вход в нее.

Если вестибулярная костная стенка повреждена после удаления зуба, следует отслоить полнослойный лоскут и перекрыть костный материал и лунку мембраной. Мембрана должна выполнять роль вестибулярной костной стенки в первые недели заживления. Можно использовать как резорбируемую, так и нерезорбируемую мембрану. При ушивании краев раны необходимо полностью перекрыть мембрану лоскутом.

После заполнения лунки биоматериалом и запечатывания входа в нее мембраной и лоскутом или заменителем мягких тканей необходимо подождать 4-6 месяцев перед установкой имплантата. Продолжительность периода заживления зависит от размера постэкстракционной лунки. При имплантации в позиции моляра и бокового резца рекомендуется ждать 6 и 4 месяца соответственно после хирургического вмешательства. Презервация альвеолярного гребня обеспечивает формирование определенного объема кости и сохранение части костного материала в области лунки. Соотношение между ними зависит от используемых материалов и методов. Презервация альвеолярного гребня не позволяет полностью предотвратить резорбцию альвеолярного гребня после удаления зуба. Поэтому даже при сохранении достаточного объема кости для установки имплантата следует быть готовым к уплощению контуров гребня. В переднем отделе одновременно с имплантацией может быть показана контурная костная пластика или пересадка мягкотканного трансплантата для достижения оптимального эстетического результата.

Методики презервации альвеолярного гребня и их эффективность, ключевые выводы: Чтобы предотвратить повреждение стенок лунки, следует использовать малоинвазивные методики удаления зубов. Лунку заполняют биоматериалом, выполняющим роль каркаса, сквозь который прорастает новообразованная кость. Костный материал перекрывают мембраной, а вход в лунку наглухо запечатывают мягкими тканями или их заменителем. Если вестибулярная костная стенка повреждена, следует перекрыть ее барьерной мембраной. При установке имплантата может быть показана пластика кости или мягких тканей, даже если отмечается досточный объем кости для правильного позиционирования имплантата.

Презервация альвеолярного гребня в некоторых случаях может приводить к осложнениям, связанным преимущественно с нарушением процесса заживления и бактериальной контаминацией раны. Наиболее распространенные осложнения включают инфекцию, расхождение краев раны, некроз десневых трансплантатов, а также прорезывание мебраны сквозь мягкие ткани и обнажение костного материала.

Инфекция может быть обусловлена контаминацией во время лечения, особенно, если отслаивали лоскут, или неудовлетворительным уровнем самостоятельной гигиены полости рта на ранних этапах заживления. При появлении типичных клинических признаков острого воспалительного процесса, таких как отек, боль и гноетечение, следует прибегнуть к профессиональной гигиене и удалению микробного налета с помощью антисептиков. Необходимо выявить очаг гнойного воспаления: чаще всего он располагается в области мягких тканей с вестибулярной стороны. Для удаления гноя и контаминированного биоматериала, а также снижения бактериальной нагрузки участок воспаления тщательно промывают хлоргексидином, используя шприц с тупой иглой. В некоторых случаях назначают системные антибиотики. Если инфекция затронула стенки лунки, биоматериал полностью удаляют, считая исход презервации альвеолярного гребня неудачным. Сеансы профессиональной гигиены продолжают до исчезнования клинических признаков острой инфекции. Пациенту также назначают антибиотики. Если инфекционный процесс привел к уменьшению объема альвеолярного гребня, одновременно с имплантацией проводят костную пластику.

При отслаивании и смещении лоскута существует риск расхождения краев раны из-за чрезмерного натяжения лоскута. Расхождение краев раны может привести к обнажению мембраны. В случае обнажения резорбируемой мембраны проводят тщательное удаление микробного налета с применением антисептиков. Обычно мягкие ткани в такой ситуации заживают вторичным натяжением без дальнейших осложнений. Нерезорбируемую мембрану следует удалить, поскольку невозможно предотвратить ее инфицирование. На этапе заживления может также произойти некроз свободного десневого трансплантата из-за его недостаточной васкуляризации. Некротизированный трансплантат следует удалить, поскольку он может привести к развитию инфекции. Если лунка была запечатана в течение первых 15 дней после удаления зуба, некроз свободного десневого трансплантата или утрата другого материала, закрывающего вход в нее, не являются клинически значимыми.

Осложнения, ключевые выводы: В редких случаях после презервации альвеолярного гребня развиваются осложнения. Некроз трансплантата или утрата другого материала, закрывающего вход в лунку, представляют собой серьезную клиническую проблему в первые 15 дней заживления. Инфекция в послеоперационном периоде чаще всего обусловлена пролиферацией бактерий в области репозиционированного лоскута. Если очаг инфекции расположен внутри лунки, следует полностью удалить заполняющий ее биоматериал. При неоптимальном результате презервации альвеолярного гребня рекомендуется провести повторную костную пластику одновременно с имплантацией.

Методики презервации альвеолярного гребня, краткое содержание Модуля: Методики презервации альвеолярного гребня позволяют минимизировать уменьшение его толщины. Для этого лунку заполняют костными материалами с низкой скоростью резорбции. Если вестибулярная костная стенка повреждена, следует использовать барьерную мембрану. Для достижения оптимальных результатов вход в лунку должен быть полностью запечатан: для этого можно прибегнуть к смещению лоскута, либо использовать мембрану, трансплантат или заменитель мягких тканей. В переднем отделе верхней челюсти может быть показана пластика кости или мягких тканей одновременно с имплантацией для коррекции контуров альвеолярного гребня. Презервация альвеолярного гребня может приводить к развитию осложнений, включая обнажение лунки, утрату биоматериала, инфекцию в послеоперационном периоде и уменьшение объема альвеолярного гребня.