Успех имплантологического лечения зависит от целого ряда факторов, в том числе от правильности выполнения хирургического вмешательства. Данный модуль посвящен ключевым принципам формирования лоскута при проведении различных хирургических манипуляций, включая имплантацию. Отслаивание лоскута должно быть максимально атравматичным и обеспечивать адекватный доступ и обзор хирургического поля.

Из данного модуля Академии ITI вы узнаете об основных вариантах дизайна лоскута, методиках отслаивания мягких тканей для установки имплантатов и показаниях к их применению в соответствии с особенностями клинической ситуации.

Отслаивание лоскута позволяет создать хирургический доступ к области вмешательства или переместить ткани. При формировании мягкотканного лоскута следует соблюдать ряд базовых принципов для обеспечения адекватного обзора хирургического поля и предотвращения возможных осложнений, таких, как некроз, расхождение краев раны или разрыв лоскута. Перечисленные осложнения нарушают кровоснабжение тканей, что в свою очередь может привести к замедленному заживлению, рубцеванию, а в некоторых случаях - неудачному исходу лечения.

Чтобы отслоить лоскут, необходимо провести разрезы в пределах мягких тканей. Сначала выполняют горизонтальный разрез по альвеолярному гребню, его также называют крестальным разрезом. Если продлить горизонтальный разрез по бороздкам прилегающих к участку адентии зубов, можно сформировать конвертный лоскут (см. рисунок).

Вертикальные разрезы позволяют отслоить более широкий лоскут для обеспечения лучшего обзора и доступа к хирургическому полю. В зависимости от клинической ситуации и необходимого хирургического доступа проводят один или два вертикальных разреза.

При формировании лоскута следует соблюдать четыре базовых принципа для профилактики его некроза. Основание лоскута всегда должно быть шире его корональной части, за исключением ситуаций, когда через основание проходит крупная артерия. Боковые стороны лоскута должны быть параллельны друг другу или сходиться в корональном направлении. Длина лоскута должна быть меньше ширины его основания. По возможности лоскут должен кровоснабжаться крупными артериями. Наконец, основание лоскута не должно быть перекручено или растянуто, поскольку это может привести к повреждению сосудов, питающих лоскут. Нарушение кровоснабжения может спровоцировать некроз лоскута и существенно замедлить заживление раны.

Расхождение краев раны приводит к обнажению подлежащей кости, имплантатов и биоматериалов, что в свою очередь может вызвать боль, утрату кости и костного материала, рубцевание тканей и нарушение заживления. Кроме того, расхождение краев раны увеличивает вероятность неудачного исхода лечения.

Чтобы избежать расхождения краев раны, первичный разрез следует проводить в проекции здоровой костной ткани. После завершения хирургического вмешательства края раны осторожно сопоставляют поверх здоровой кости без натяжения. Уголки лоскута требуют особенно осторожного обращения. Лоскут следует плотно адаптировать к подлежащей кости во избежание образования обширной гематомы. Перед ушиванием следует пассивно сопоставить края раны. Для заживления первичным натяжением соединительную ткань следует ушивать с соединительной тканью. Края раны не должны испытывать существенного натяжения при ушивании.

Если края раны не удается сопоставить, для лучшей мобилизации лоскута рассекают надкостницу в его основании апикальнее линии мукогингивального соединения. Данную манипуляцию следует выполнять осторожно, чтобы избежать перфорации лоскута. Рассечение надкостницы позволяет сместить лоскут коронально без натяжения.

При отслаивании лоскута недостаточного размера часто происходит его перфорация. Из-за отсутствия адекватного обзора хирургического поля стоматолог вынужден слишком сильно натягивать мягкие ткани ретрактором или другими инструментами для проведения хирургических манипуляций. Односторонний или горизонтальный лоскут, предусматривающий выполнение только горизонтального и внутрибороздковых разрезов, обычно не позволяет создать адекватный доступ к области вмешательства. Рекомендуется провести вертикальный послабляющий разрез для формирования двухстороннего лоскута. Вертикальный послабляющий разрез не должен нарушать кровоснабжение лоскута, поэтому его следует проводить мезиальнее и под таким углом, чтобы создать лоскут с широким основанием. Правильный и неправильный контуры вертикальных разрезов обозначены на рисунке синим и красным цветами соответственно. Разрез, обозначенный красным пунктиром, приведет к повреждению важных кровеносных сосудов и нарушению кровоснабжения. При проведении обширного хирургического вмешательства можно отслоить трехсторонний лоскут. Обратите внимание на расположение вертикальных послабляющих разрезов: лоскут имеет широкое основание для максимального кровоснабжения.

Общие принципы отслаивания лоскута, ключевые выводы: Лоскут должен обеспечивать хороший обзор хирургического поля. Разрезы не должны препятствовать адекватному кровоснабжению лоскута. Различают горизонтальные (односторонние), двухсторонние или трехсторонние лоскуты. Горизонтальные лоскуты обычно характеризуются ограниченным доступом к хирургическому полю.

Отслаивание лоскута для установки имплантатов проводят также, как и для проведения других хирургических вмешательств в полости рта. Тем не менее, следует обратить внимание на ряд важных аспектов. Хирург должен видеть важные анатомические структуры в области вмешательства. Например, в данном случае расстояние между апексом имплантата и ментальным отверстием должно быть не менее 1,5-2 мм. Чтобы установить имплантат в правильном положении хирург должен видеть ментальное отверстие во время препарирования ложа имплантата.

Для правильного позиционирования имплантата необходимо представлять положение резцового канала и вогнутых участков кости с вестибулярной или небной/язычной сторон. Рентгенологическое исследование позволяет выявить анатомические вариации или патологию тканей. Однако данные рентгендиагностики должны быть подтверждены клинически: необходимо отслоить лоскут для визуального осмотра интересующего участка. Отслаивание широкого лоскута также позволяет предотвратить травму корней соседних зубов при формировании ложа имплантата. В представленном случае хирург может оценить расположение корней прилегающих зубов за счет формирования лоскута адекватного размера и его качественной ретракции.

При установке имплантата по одноэтапному протоколу, лоскут ушивают вокруг зафиксированного на имплантате формирователя десны. То есть имплантат не перекрыт мягкими тканями во время заживления. В случае двухэтапного протокола мягкие ткани ушивают наглухо для защиты подлежащего имплантата и костного материала, если проводилась костная пластика, от бактериальной контаминации. После завершения заживления имплантат раскрывают.

Лоскут отслаивают не только для имплантации, но и для проведения костной пластики. Костная пластика обычно требует формирования более широкого лоскута, чем установка одного имплантата по стандартному протоколу, поскольку необходимо создать пространство для костного материала и ушить края раны без натяжения. Рассечение надкостницы улучшает мобилизацию лоскута.

Имплантацию в эстетически значимой зоне относят к клиническим случаям среднего или высокого уровня сложности по классификации SAC. Аббревиатура SAC расшифровывается как "Straightforward" (низкий уровень сложности), "Advanced" (средний уровень сложности) и "Complex" (высокий уровень сложности). В клинических случаях среднего или высокого уровня сложности следует уделять особое внимание манипуляциям с мягкими тканями. Малейшая ошибка или неправильно проведенный разрез могут привести к рубцеванию мягких тканей и негативно сказаться на эстетическом результате лечения, как на снимке слева. Повреждение межзубного сосочка при отсутствии костной поддержки чревато рецессией десны и появлению черных треугольников между коронкой с опорой на имплантат и прилегающими зубами. Чрезмерная мобилизация лоскута может спровоцировать корональное смещение линии мукогингивального соединения, поэтому пациенты с четкой границей между кератинизированной и некератинизированной десной относятся к категории риска. Смещение широкого лоскута в небном направлении при проведении костной пластики на снимке справа привело к неоптимальному эстетическому результату. Следует уделить особое внимание сохранению мягких тканей в области прилегающих зубов.

Дизайн лоскута в дентальной имплантологии, ключевые выводы: Отслаивание лоскута позволяет увидеть важные анатомические структуры в области имплантации. Дизайн лоскута должен создавать оптимальные условия для установки имплантатов и проведения костной пластики и способствовать ушиванию краев раны без натяжения, особенно при установке имплантатов по двухэтапному протоколу. При формировании лоскута следует сохранить максимальный объем мягких тканей в области прилегающих зубов для достижения оптимального эстетического результата.

При выборе дизайна лоскута следует ориентироваться на план имплантологического лечения. Важно заранее определиться с типом лоскута, поскольку его дизайн не всегда легко скорректировать во время операции, если положение анатомических структур, объем кости и/или мягких тканей существенно отличаются от предполагаемого. Планирование лечения должно быть тщательным. Чтобы выбрать оптимальный дизайн лоскута, необходимо знать, сколько имплантатов и в положении каких зубов будет установлено, а также будут ли они установлены по одноэтапному или двухэтапному протоколу. Доступный объем кости следует оценить в ходе клинического осмотра и рентгенологического исследования, чтобы определить необходимость сопутствующей костной пластики: в некоторых случаях она должна предшествовать установке имплантатов. При имплантации в эстетически значимой зоне также проводят оценку эстетического риска: дизайн лоскута можно скорректировать для минимизации эстетических осложнений.

В дентальной имплантологии используется множество вариантов дизайна лоскута, различия между многими из них незначительны и продиктованы особенностями клинической ситуации и предпочтениями клинициста. Давайте рассмотрим основные модификации лоскута в соответствии с требованиями клинической ситуации. Горизонтальный или крестальный разрез обычно проводят по середине гребня, однако его можно сместить вестибулярно или небно/язычно. В представленном случае крестальный разрез выполнен язычно.

На снимке наблюдается выраженная резорбция кости с вестибулярной стороны в боковом отделе нижней челюсти. Ширина зоны кератинизированной десны также минимальна. Если провести горизонтальный разрез по середине гребня, он будет проходить через некератинизированную десну. Для сохранения кератинизированной десны по краям язычного и вестибулярного лоскутов разрез следует сместить язычно. Это позоволит сохранить зону кератинзированной десны с вестибулярной и язычной сторон имплантатов.

При имплантации в переднем отделе верхней челюсти, где эстетический результат лечения играет особую роль, горизонтальные разрезы проводят небно, чтобы увеличить объем мягких тканей с вестибулярной стороны имплантата. Горизонтальные разрезы, смещенные от середины гребня, также упрощают ушивание после проведения костной пластики.

Разрез по гребню продлевают по десневым бороздкам прилегающих к участку адентии зубов, после чего проводят вертикальный послабляющий разрез (см. рисунок). Такой дизайн лоскута обычно обеспечивает адекватный обзор хирургического поля, если объем кости достаточен для установки имплантата или имеется небольшой костный дефект. После проведения сопутствующей костной пластики края раны можно будет ушить без натяжения.

Если установка имплантата приведет к появлению щелевидного или окончатого дефектов, устранение которых требует сопутствующей костной пластики, для отслаивания лоскута следует провести разрез по гребню, внутрибороздковые разрезы в области прилегающих зубов, а также один или два вертикальных послабляющих разреза. Это обеспечит адекватный хирургический доступ для установки имплантатов и проведения костной пластики, позволит мобилизовать лоскут и ушить края раны без натяжения за счет рассечения надкостницы. На рисунке слева изображен двухсторонний лоскут: для его формирования горизонтальный разрез продлевают на два и более зубов дистально. В данном случае выполнили внутрибороздковые разрезы в области центрального и бокового резцов справа. В проекции левого бокового резца провели вертикальный послабляющий разрез. В качестве альтернативы можно было бы отслоить трехсторонний или трапециевидный лоскут, сделав два вертикальных разреза.

Если планируется обширная костная пластика, например, с помощью пересадки костного блока, рекомендуется формирование трапециевидного или трехстороннего лоскута. В представленном клиническом случае у пациента отсутствует клык верхней челюсти. Для увеличения толщины альвеолярного гребня планируется пересадка костного блока. Для формирования лоскута провели горизонтальный разрез со смещением в небную сторону и два вертикальных послабляющих разреза. Чтобы обеспечить оптимальный доступ к области вмешательства и обзор, лоскут начинают отслаивать с мезиальной стороны. Трапециевидный лоскут способствует хорошему обзору хирургического поля. В то же время рассечение кровеносных сосудов, проходящих через дистальные отделы челюсти во фронтальные, при проведении вертикальных рзарезов может спровоцировать обильное кровотечение.

Хирургическая травма кости и мягких тканей во время имплантации может негативно сказаться на эстетическом результате лечения. Для сохранения межзубных сосочков при формировании лоскута проводят сосочко-сохраняющие разрезы и не отслаивают сосочки от подлежащей кости на ширину 1-2 мм. При таком дизайне лоскута сохраняется больший объем межапроксимальных костных пик, чем при формировании широкого лоскута, включающего межзубные сосочки. Недостатком этого метода является маленькое хирургическое поле и сложности при адаптации лоскута после проведения костной пластики. Решить эту проблему можно за счет формирования более протяженного лоскута и проведения вертикальных послабляюших разрезов.

Отслаивание очень маленького лоскута, особенно в эстетически значимой зоне, может благоприятно влиять на заживление кости и мягких тканей. В то же время из-за неоптимального обзора области вмешательства хирург может не заметить вогнутый участок кости или окончатый дефект после установки имплантата. Кроме того, отслаивание небольшого лоскута практически исключает проведение сопутствующей костной пластики. В представленном клиническом случае у пациента отсутствует клык верхней челюсти. Крестальный разрез сместили небно, поскольку планируется двухэтапная имплантация. Выполнили внутрибороздковые разрезы в области прилегающих зубов. Однако обзор хирургического поля ограничен из-за недостаточного размера лоскута.

Другим недостатком лоскута с сохранением сосочков является риск рубцевания мягких тканей, особенно в случае неточного сопоставления краев раны. Ограниченный обзор хирургического поля затрудняет визуализацию важных анатомических структур и оценку положения корней прилегающих зубов.

Имплантаты можно устанавливать и без отслаивания лоскута. Преимуществом "безлоскутного подхода" является уменьшение инвазивности лечения и боли в послеоперационном периоде. В то же время имплантация "вслепую" требует от хирурга значительного опыта и хороших мануальных навыков. Необходимо провести тщательное планирование имплантации, включающее трехмерную рентгендиагностику, изготовление рентгенографического и хирургического шаблонов. Следует учитывать, что безлоскутная имплантация имеет ограниченные показания к применению. Ключевым требованиям является наличие достаточного объема кости для установки имплантата в соответствии с ортопедическими требованиями. Кроме того, участок адентии должен характеризоваться широкой зоной кератинизированнной десны, поскольку отверстие для установки имплантата должно располагаться в пределах кератинизированной десны.

Немедленную имплантацию также можно проводить без отслаивания лоскута при соблюдении ряда условий. Так, стенки лунки должны быть интактны, а толщина вестибулярной костной стенки должна быть не менее 1 мм (ее можно измерить во время удаления зуба). Мягкие ткани должны иметь достаточную толщину; в области имплантации не должно быть признаков инфекции. Наличие достаточного объема кости апикальнее и небнее стенок лунки является условием достижения высокой первичной стабильности имплантата и залогом успешного лечения. Согласно классификации SAC немедленная имплантация относится к клиническим случаям среднего и высокого уровня риска. Безлоскутный подход дополнительно увеличивает сложность хирургического вмешательства.

Варианты дизайна лоскута, ключевые выводы: Для выбора оптимального типа лоскута требуется тщательное планирование лечения. Комбинация горизонтальных и вертикальных разрезов позволяет создать адекватный доступ к хирургическому полю. Двухсторонние лоскуты показаны для проведения имплантации в сочетании с или без сопутствующей костной пластики. Обширная костная пластика требует формирования трехстороннего лоскута. Лоскут с сохранением сосочков позволяет сохранить больший объем мягких тканей, однако характеризуется ограниченным обзором хирургического поля. Немедленная имплантация, в том числе без отслаивания лоскута, относится к вмешательствам высокого уровня сложности и должна проводиться только опытными хирургами.

Дизайн лоскута, краткое содержание модуля: Отслаивание лоскута должно обеспечивать хороший обзор хирургического поля и визуализацию важных анатомических структур в участке адентии без нарушения кровоснабжения лоскута. Формирование лоскута является обязательным условием проведения костной пластики. Дизайн лоскута должен способствовать ушиванию без натяжения особенно при проведении костной пластики и установки имплантатов по двухэтапному протоколу. Сохранение мягких тканей в области прилегающих зубов способствует достижению оптимального эстетического результата.

Дизайн лоскута выбирают в соответствии с планом лечения. Двухсторонние лоскуты подходят для установки имплантатов в простых клинических случаях, как в сочетании с одномоментной костной пластикой, так и без нее. Обширная костная пластика требует формирования трехстороннего лоскута. Лоскут с сохранением сосочков позволяет сохранить больший объем мяких тканей, однако характеризуется ограниченным обзором хирургического поля. Немедленная имплантация, в том числе без отслаивания лоскута, относится к вмешательствам высокого уровня сложности и должна проводиться только опытными хирургами.