一次創傷閉鎖が達成されることを確実にするためにフラップを移動する必要がある場合、骨膜減張切開が示される。この外科的手法は、インプラント部位の骨増生術を行う場合に必要になることがよくあります。治癒期間全体を通して、骨移植片がフラップで完全に覆われていることが重要です。移植片の時期尚早な裂開は、感染のリスクを高め、移植片材料の喪失、または骨増生術の失敗にさえつながる可能性があります。 PRIを使用すると、フラップを伸展させて、移植片によって作成された余分な量の硬組織を覆うことができます。 PRIは、段階的および同時の骨増生法両方に適応されます。

抜歯部位では、抜歯窩上の軟組織が不足しています。骨膜減張切開は、移植材が隆起部保存のために抜歯窩に移植されるとき、またはタイプ1の即時インプラント埋入と組み合わせて、一次創傷閉鎖に使用されることがあります。ただし、臨床医は、特に角質化した歯肉ゾーンが狭い場合、粘膜歯肉境が問題となることに注意する必要があります。粘膜歯肉境の位置を補正するために、二次的な軟組織移植がしばしば必要です。このため、PRIは抜歯窩を閉じるための最適な手法ではありません。ほとんどの臨床医は、口蓋からの軟組織移植片や有茎フラップなどの他の抜歯窩閉鎖術式を好みます。

骨膜は、骨を覆う繊維状の結合組織の密な層です。全層粘膜骨膜弁を上げると、骨膜が骨膜エレベーターで骨の表面から剥ぎ取られ、フラップの一部を形成します。骨膜は緻密で繊維状で、弾力性はほとんどありません。結果として、フラップは容易に移動できず、歯冠側に伸展することができません。骨膜を骨膜減張切開で切開すると、フラップは骨膜によってつながれなくなり、可動性が高まり、歯冠側方向に移動できるようになります。特に粘膜に瘢痕組織や筋肉の付着が含まれている場合は、骨膜を減張するだけでは不十分な場合があります。これらの状況では、フラップを動かすために、より深い切開が必要になる場合があります。

骨膜減張切開を行う前に、臨床医は、併発症のリスクを減らすために、手術部位の近くの解剖学的構造をよく理解する必要があります。神経、血管、およびその他の解剖学的構造は、粘膜骨膜弁の軟組織内に見られる場合があります。軟組織内の構造の位置を理解しないと、臨床医は不注意に主要な血管や神経を損傷したり切断したりする可能性があります。この領域でPRIを実行すると、下顎の舌側の口底にある舌神経と血管が損傷する可能性があります。 PRIは下顎の舌側で実行できますが、リスクの高い手技であるため、推奨されません。オトガイ神経と血管は小臼歯の領域で下顎の頬側に位置し、眼窩下神経と血管は眼窩下窩の上顎の頬側に位置しています。耳下腺管は、上顎臼歯部頬部にあります。このため、上顎臼歯部では、粘膜歯肉境を10ミリ以上超える深いPRIは避ける必要があります。

骨膜減張切開は、粘膜骨膜弁の設計と挙上から始めて、全体的な外科的処置の一部として計画する必要があります。これは、少なくとも1つの垂直減張切開を備えた全層フラップでなければなりません。フラップの可動性を最大にするために、2つの減張切開が好ましい。垂直減張切開は、歯肉歯槽粘膜境を十分に超えて拡張して、手術部位の良好な露出を可能にし、PRIを行うことができるようにする必要があります。この組織は弾力性がなく、骨膜が切開されても動かないままになるため、角化した付着粘膜でPRIを作成しないでください。このため、PRIは、口蓋側ではなく、上顎の頬側で実行されます。下顎では、PRIは頬側でも実行する必要があります。舌側PRIを作成することはできますが、舌側血管と神経に損傷を与えるリスクが非常に高くなります。したがって、下顎では舌側PRIは推奨されません。

臨床医はまた、骨膜減張切開をいつ行うかを決定する必要があります。ほとんどの場合、骨増生術前、フラップ挙上後にPRIを実行することを推奨します。これにより、臨床医は計画されている移植材を被覆するためのフラップが十分かどうかを判断でき、また、骨または代用骨がその部位に移植される前に最初の止血が起こる時間を確保できます。これは、骨再生誘導法が計画されている場合に、顆粒状移植材料と混合するために静脈血を採取するための良い段階でもあります。ブロック骨移植の場合、PRIはブロック固定後に作成できます。ただし、過度の出血によって顆粒状物質が排出されないように、顆粒状移植とバリアメンブレンを適用する前にPRIを実行することをお勧めします。

PRIが作成されると、フラップの張力が減張され始めます。フラップの十分な可動性により、歯槽頂の舌側または口蓋側に3〜5ミリメートル伸展させることができます。これは、計画された骨移植をカバーするのに十分です。フラップの可動性が不十分な場合は、解剖シザーまたは最初の切開と平行な2番目のPRIを使用して、筋層をわずかに深く切開することで、フラップの張力をさらに減張できます。 2番目のPRIは、フラップの設計と外科的アクセスおよび可視性に応じて、元のPRIに対して歯冠側または根尖側のいずれかになります。 2番目のPRIを根尖に埋入する場合は、垂直方向の減張切開を延長する必要があります。

この55歳の患者は、以前の歯内治療に続いて、既存の歯根嚢胞を伴う2歯の歯周病を患った上顎中切歯の抜歯を必要としました。治療計画は、1つのクラウン用に右側の切歯部位に1本のインプラントを埋入し、2つのユニットのインプラント固定歯科補綴装置を支持するために左側中切歯部位に1本のインプラントを埋入することです。インプラント埋入が計画される前に、増生のための段階的な骨移植。より良い一次創傷閉鎖のために、抜歯8週間後に手術が予定されています。骨膜減張切開は、手技の完了後に張力のない創傷閉鎖を達成するために示される。隣接する左側犬歯に1つの垂直減張切開を施して、全層粘膜骨膜弁を挙上しました。減張切開は、歯肉歯槽粘膜境を越えて拡張されています。水平切開は、右側犬歯までの溝状切開として拡張されています。微細組織鉗子を使用して、フラップを歯冠側に静かに挙上することにより、フラップの張力を評価します。これにより、外科医は、移植手術後に一次閉鎖を達成するのに十分な可動性をフラップに与えるために、骨膜をどれだけ減張する必要があるかについての考えを得ることができます。左の垂直減張切開から始めて、骨膜の水平切開を15Dブレードで正中線に向かって行います。ここで重要な点は、メスの動きの角度が歯によってブロックされる可能性があるということです。骨膜のより良い減張のために、2番目の切開が組織にわずかに深く作られています。組織鉗子でフラップを静かに引っ張ることにより、術式全体を通してフラップの張力が維持されます。切開が行われると、外科医はフラップの緊張が減張されるのを感じることができます。次に、犬歯の領域から正中線まで、右骨膜減張切開が行われます。次に、フラップのこの部分の張力をさらに減張するために、2番目の切開が行われます。この側には垂直方向の減張切開がないため、フラップの可動性が制限されます。外科用シザーは現在、組織をより深く解剖するために使用されています。外科用シザーは、優れた触覚フィードバックと制御を提供し、アクセスが制限されている領域や視界が遮られている領域では、メスの刃よりも安全に使用できます。外科医は、骨膜切開術式のすべてのステップを通して、フラップを静かに保持して引っ込めます。左右の切開が合流し、正中線まで続きます。左側の骨膜のより深い切開もシザーで行われます。もう一度、フラップを静かに引っ張り、筋線維を深く切開して、フラップの十分な可動性を達成します。この術式は右側で繰り返されます。フラップを口蓋側に向かって穏やかに引っ張って、フラップの可動性の増加が部位の一次創傷閉鎖を可能にすることを確認します。ここでは、骨再生誘導法に必要な追加のボリュームに対応するのに十分なフラップ弾性が得られます。外科医は、フラップにまだいくらかの張力が残っていることに気づきます。追加の骨膜減張切開は、垂直減張切開の側でフラップの可動性を高めるために、前の切開の頂端で行われる。フラップの可動性が高まることで、頬側フラップが口蓋フラップのマージンと重なるようになります。一次閉鎖が達成されました。 3日後、フラップの端は閉じたままで、創傷治癒は順調に進んでいます。 7日後、サイトの問題のない治癒が観察されます。暫定補綴装置の口腔内。暫定補綴装置の口腔外。

この27歳の患者は、歯根吸収のために上顎中切歯の抜歯後、早期にインプラントを埋入する必要があります。治療計画は、単一のクラウンをサポートするために、右側中切歯部位にインプラントを埋入することです。カントゥア増生のための同時骨移植が計画されています。したがって、骨膜減張切開は、手技の完了後に張力のない創傷閉鎖を達成するために示される。フラップの張りがはっきりと見えます。右側犬歯の近心側に1つの垂直減張切開を施して、全層粘膜骨膜弁を挙上しました。フラップは、歯肉歯槽粘膜境を越えて頂端まで伸びています。微細組織鉗子を使用して、フラップを静かに引っ張って、良好な視認性と骨膜へのアクセスを提供します。 No15のブレードを使用して、骨膜の水平方向の切開を右垂直方向の基部から開始し、正中線に向かって切開を減張します。組織鉗子でフラップを静かに引っ張ることにより、術式全体を通してフラップの張力が維持されます。切開が行われると、外科医はフラップの緊張が減張されるのを感じることができます。次に、骨膜減張切開を遠位に延長して、それが垂直減張切開の基部に確実に結合するようにする。これが行われると、フラップ可動性の増加が見られます。次に、フラップを口蓋側に向かってゆっくりと引っ張って、一次閉鎖に十分なフラップの可動性があることを確認します。これにより、外科医は、カントゥア増生後の創傷閉鎖のためにフラップが十分に可動があるかどうかを知ることができます。一次創傷閉鎖が達成されました。咬合図は、一次創傷閉鎖における縫合糸の位置を示しています。 8週間後の術後の外観は、緊張のない治癒の結果です。 8週間後の術後の外観、咬合面。

この60歳の患者は、3歯の歯周病の上顎切歯の抜歯を必要としました。治療計画は、4ユニットのインプラント固定式歯科補綴装置をサポートするために、左右の側切歯部位にインプラントを埋入することです。カントゥア増生のための同時骨移植が計画されています。したがって、骨膜減張切開は、手技の完了後に張力のない創傷閉鎖を達成するために示される。全層粘膜骨膜弁は、両方の犬歯の遠位にある垂直減張切開で持ち上げられています。フラップは、歯肉歯槽粘膜境を越えて伸びています。微細組織鉗子を使用して、フラップを歯冠側に静かに引っ張ることにより、フラップの張力を評価します。前例のように、これにより外科医は、一次創傷閉鎖を達成するためにフラップを減張量を推定することができます。 15 Cブレードを使用すると、骨膜の水平方向の切開が、正中線に向かって右側の垂直方向の減張切開から始まります。組織鉗子でフラップを慎重に引っ張ることにより、術式全体を通してフラップの張力を維持することが重要です。切開が行われている間、外科医はフラップ張力の減張を感じることができます。次に、フラップを口蓋側に引っ張って、一次閉鎖に十分なフラップの可動性があることを確認します。次に、フラップ左側でこの術式を繰り返します。左犬歯の垂直方向の減張切開から始めて、骨膜の水平方向の切開を正中線に向かって近心に伸ばします。左右の切開は正中線で合流します。もう一度、フラップを口蓋側に向かってゆっくりと引っ張って、一次閉鎖に十分なフラップの可動性があることを確認します。次に、フラップ下面を審査して、フラップの可動性を制限している可能性のある取り付け領域が残っていないかどうかを確認します。ここで、フラップの追加は、癒着が認められる骨膜減張切開の頂端で行われる。次に、フラップの可動性がチェックされます。最初の骨膜減張切開後のフラップの可動性が不十分な場合は、追加の術式を使用できます。筋アタッチメントへのより深い切開は、水平減張切開で行うことができます。あるいは、わずかに歯冠側で、元の減張切開に平行な第２の水平切開を行うことができる。これは、インプラント埋入および骨再生誘導法後の臨床状況です。一次閉鎖が達成されました。これは、1日の治癒後の手術部位です。 3日後、フラップの端は閉じたままであり、創傷治癒は順調に進んでいます。 7日後、右側のインプラントのヒーリングアバットメント上でフラップがわずかに裂けました。これは、縫合糸を除去した後の臨床的外観です。これは正面の画像であり、これは口腔外の画像です。暫定的な修復が行われています。これは、2週間の治癒後と6週間の治癒後の臨床症状です。マイナーな裂開の領域が残っています。

この58歳の患者は、右上顎中切歯と左上顎中切歯を同時に骨増生するために2つのインプラントを必要とします。 2つの垂直切開を備えた全層粘膜骨膜弁が作られました。 2つの微細組織鉗子でフラップを注意深く評価すると、フラップの張力が明確に示されます。骨の欠陥は両方の部位で見ることができます。実質的な移植が計画されているので、一次創傷閉鎖を可能にするためにフラップを動員するために骨膜減張切開が必要である。 15枚のブレードを使用して、左側の垂直方向の減張切開でフラップの基部から開始して骨膜に水平方向の切開を行います。切開は正中線に向かって近心に拡張されます。組織鉗子でフラップを静かに引っ張ることにより、術式全体を通してフラップの視認性と張力が維持されます。骨膜減張切開は、正中線から遠位方向に右垂直切開に向かって続けられる。単一の切開線がどのように作成されるかに注意してください。骨膜の分離は、頬側フラップの長さがどれだけ長くなるかを示しています。フラップの可動性が向上し、歯冠側に容易に伸展させて一次創傷を閉鎖することができます。手術後の一次創傷閉鎖が示されています。

この症例では、患者は骨移植と同時のインプラント埋入術式後に張力のない創傷閉鎖を達成するために、上顎前歯部の骨膜減張切開を必要とします。このケースは、骨膜を減張するためのシザー術式を示しています。全層粘膜骨膜弁は、右側中切歯と左側側切歯に隣接する垂直減張切開で持ち上げられています。フラップは、歯肉歯槽粘膜境を越えて伸びています。口蓋弁の飜転を維持するために、黒いシルクの引き込み縫合糸（retraction suture)が使用されています。 2番目の引き込み縫合糸と微細組織鉗子を使用して、フラップを頬側に静かに引っ張り、フラップの下面と骨膜をはっきりと見えるようにします。骨膜減張切開は、一対の解剖シザーで骨膜に細かく重なり合う切開によって行われます。外科医は右側から切開を開始し、正中線を越えて左側に向かって近心に切開します。この術式を使用すると、切開が行われているときに外科医が組織内の癒着を感じることができるため、切開の非常に細かい制御を達成することができます。各シザー切開を組み合わせて、骨膜に単一の水平切開を作成することが重要です。水平切開が両側の垂直切開の基部と一致することを確認することも重要です。ここで、外科医はこれを確認し、必要に応じて追加の切開を行います。この時点で、骨膜がはっきりと見えるようにした後、外科医は水平切開をチェックして、フラップの減張を妨げている癒着または筋肉の付着がないかどうかを確認します。これらの癒着が検出された部位で、追加の細かい切開が行われます。次に、頬側フラップを口蓋側に向かって静かに引っ張ります。このステップは、インプラント埋入後に計画された骨移植片をカバーし、一次創傷閉鎖を達成するのに十分な可動性がフラップにあることを確認します。これは、手術後の創傷閉鎖直後の臨床的外観です。手術の3日後、通常の治癒が続きます。術後の治癒は8日目まで問題ありません。これは、縫合糸を除去してから15日後の臨床画像です。

この患者は、下顎第一大臼歯領域にインプラントを埋入した後、歯周病を患った下顎小臼歯を抜歯する必要がありました。治療計画は下顎左側小臼歯部位で増生するための骨移植を行うことです。したがって、骨膜減張切開は、骨再生誘導療法の完了後に張力のない創傷閉鎖を達成することが示されている。全層粘膜骨膜弁は、フラップ遠位に1つの垂直減張切開で挙上されています。フラップを軽く牽引すると、骨膜へのアクセスと視認性が向上します。 15 Cブレードを使用すると、骨膜の水平方向の切開が遠心の垂直方向の切開から始まり、近心方向に向かって減張切開が施されます。この術式の間、オトガイ神経を保護することは非常に重要です。そのため、外科術式の前に、オトガイ孔と神経血管束を特定して保護する必要があります。組織鉗子でフラップを静かに引っ張ることにより、術式全体を通してフラップの張力が常に維持されます。垂直切開の基部で骨膜をさらに減張した後、フラップを舌側に向かって引っ張って、一次閉鎖を達成するのに十分な可動性をチェックします。これは、8か月の治癒後の臨床症状です。

PRI術式でよくある併発症は出血です。骨膜を減張する切開は、切開部位の粘膜内血管を容易に切断するため、出血を引き起こします。通常、出血は一過性であり、直接圧迫などの局所的な手段によって制御することができます。ただし、動脈の損傷による出血は、大量の出血を引き起こす可能性があります。斑状出血や血腫のリスクを最小限に抑えるために、フラップを閉鎖する前に出血を抑えることが重要です。出血を抑えるための最初の対策は、圧迫することです。これが不十分な場合は、止血鉗子で血管をクランプすることができます。レーザーまたは電気凝固法を使用して、止血を達成することもできます。重度の動脈出血が発生した場合は、血管の外科的結紮を行う必要があります。

骨膜減張切開が行われるときの別の一般的な術後併発症は、フラップの裂開です。裂開は、外科的切開に沿った組織の破裂と破壊です。 PRIの場合、フラップ裂開の最も一般的な部位は、歯槽頂切開です。フラップ裂開は、ほとんどの場合、不適切な術式による骨膜の不十分な減張の結果です。フラップ断端に残っている張力により、血行再建術が中断され、創傷が破壊されます。不適切な縫合術式は、創傷の破壊の一因となる可能性があります。一般に、水平マットレス縫合術式を使用して、創傷の縁を翻転することをお勧めします。術後の出血による過度の組織腫脹がある場合にも、フラップが裂開する可能性があります。腫脹はフラップ断端を裂開する原因となる可能性があります。喫煙や制御不能な糖尿病などの創傷治癒を妨げる要因も、この併発症を引き起こす可能性があります。

骨膜減張切開は、術式に敏感な術式です。それを実行すると、他のいくつかの問題が発生する可能性があります。 PRIの結果として、フラップに裂開する可能性があります。これは通常、非角化粘膜ではなく、角化粘膜に水平切開が行われた場合に発生します。フラップが裂開すると、血液の供給が損なわれます。これは、創傷の裂開およびその下部にある移植材の露出を引き起こす可能性があります。同様に、骨膜を減張する切開の近くの神経が損傷し、知覚異常または麻酔を引き起こす可能性があります。したがって、正しい領域でPRI術式を実行することが重要です。上顎臼歯部で骨膜減張切開を行うと、耳下腺管も損傷する可能性があります。

骨膜減張切開の目的は、フラップを歯冠側に伸展させることです。この操作により、頬側前庭の深さが減少する可能性があり、既存の取り外し可能なプロテーゼの装着が複雑になる可能性があります。すべての暫定補綴装置が手術部位への圧力を軽減するように調整されるように注意する必要があります。フラップの歯冠側動脈の伸展はまた、隣接する関与していない歯に対する歯肉歯槽粘膜境の位置を変化させます。粘膜歯肉線の破壊は、軟組織の美的でない外観をもたらす可能性があり、その後、追加の軟組織の増生が必要になる可能性があります。フラップの可動化を容易にするために行われた垂直減張切開はまた、外科的処置に関与する自然の歯の歯肉の退縮をもたらす可能性があることにも注意すべきである。フラップに含まれる腎アタッチメントの位置を変更するリスクもあります。最も一般的な併発症は、尾根の頂上近くまたは頂上に再埋入される腎アタッチメントです。これは、最終的なインプラント補綴装置を妨害し、審美的な妥協を生み出すだけでなく、患者が補綴装置を適切に洗浄することを困難にする可能性があります。

骨膜減張切開、モジュールの概要：PRIは、増生部位で一次創傷閉鎖を達成し、口腔洞瘻の閉鎖を提供するために不可欠な術式です。 PRI術式は、神経、血管、耳下腺管などの解剖学的構造への損傷を避けるために注意して適用する必要があります。少なくとも1つ、できれば2つの垂直方向の減張切開、粘膜歯肉境を超えたフラップの伸展、および角質化されていない粘膜の水平方向の切開が、PRI術式を実行する際の重要なポイントです。正しい段階的な術式は、一次創傷の閉鎖を容易にするだけでなく、外科的処置の成功も高めるでしょう。出血、フラップ裂開、解剖学的構造の損傷などの併発症を避けるために、外科医はすべての術式ガイドラインに従い、閉鎖前にフラップを評価する必要があります。