いくつかの要因がインプラント治療の成功に影響を与えます。これらには、インプラント治療の外科的側面に対する基本的な要件が含まれます。このモジュールでは、一般的な口腔外科および外科的インプラント手術のためのフラップ設計の基本原則に焦点を当てます。目的は、手術領域への良好な視野と良好なアクセスのできる、可能な限り非侵襲性の手術を確実に実行できるようにすることです。

このITIアカデミーモジュールを完了すると、次のことができるようになります。一般的なフラップの設計を説明し、インプラント手術のフラップの設計を説明し、インプラント手術における特別な状況のフラップの設計を示します。

外科的なフラップは、ある領域への外科的アクセスを得るため、または組織をある場所から別の場所に移動するために用います。これらの目標を達成するために、フラップ設計のいくつかの基本原則に従って、手術野の適切な視野を確実にし、壊死、裂開、またはフラップの断裂などの起こり得る合併症を防ぐ必要があります。これらの合併症は血液供給を損ない、治癒の遅延、軟組織の瘢痕化、さらには治療の失敗につながる可能性があります。

外科的なフラップを開くために、粘膜を切開します。最初の切開は、顎堤の頂上で行われる水平切開であり、したがって、歯槽頂切開とも呼ばれます。この切開が隣在歯の歯肉溝にまで及ぶと、この図に示すように、狭いフラップを持ち上げることができます。

垂直切開は、フラップをより広く挙上することを可能にするために行い、視野とアクセスを改善します。臨床状況と必要な外科的アクセスに応じて、1つまたは2つの垂直切開を行うことができます。

フラップの壊死を防ぐには、4つの基本的なフラップ設計原則を満たす必要があります。フラップの基部は、主要な動脈が基部に存在しない限り、常に頂点よりも広くする必要があります。フラップには、互いに平行に走る側面、またフラップの基部から頂点に向かって収束する側面が必要です。フラップの長さは基部より短くする必要があります。可能な限り、軸方向の血液供給をフラップの基部に含める必要があります。最後に、フラップの基部を過度にねじったり、伸ばしたり、つかんだりしないでください。フラップに供給する血管が損傷する可能性があります。そのような損傷の結果として血液供給が損なわれ、フラップの壊死および治癒の遅延をもたらす可能性があります。

フラップの裂開は、粘膜下の骨、インプラント、および骨増生材料を露出させます。それらは、痛み、骨の減少、増生物質の喪失、治癒の遅延、瘢痕の増加、および潜在的な治療の失敗をもたらす可能性があります。

フラップの裂開を防ぐために、最初の切開は健康な骨上に行わなければなりません。手術が完了した後、フラップの断端を健康な骨上に再び近づける必要があります。フラップの断端は注意して取り扱う必要があり、フラップに張力をかけないでください。血腫の形成は、粘膜下にある骨への密接なフラップの適合を確実にするために最小限に抑える必要があります。フラップの断端は、縫合する前に受動的に互いに接近している必要があります。一次閉鎖を確実にするために、結合組織と結合組織同士で縫合を行う必要があります。端を互いに合わせるために過度な力を用いないでください。

断端が揃っていない場合は、水平骨膜減張切開を行いフラップを動かす必要があります。この切開は、歯肉歯槽粘膜境の根尖方向にあるフラップの基部で行われます。この手技でフラップに穴を開けないように注意する必要があります。骨膜が減張されると、フラップを動かして歯冠側に動かすことができます。

形成されたフラップが外科医にとって術野を検査するのに十分な大きさでない場合、フラップの断裂は一般的な合併症です。術野が小さすぎると、手術を実行できるようにするため、リトラクターや他の器具で不必要な力が加えられる可能性があります。歯の辺縁歯肉に沿った水平または片側のフラップは、通常、手術野にアクセスするのに十分ではありません。フラップを両面デザインに変換するための垂直減張切開により、アクセスを改善できます。基本的なルールとして、垂直減張切開は、フラップの血液供給を損なうべきではなく、よって一般的に、フラップに対して広い基部を確保する角度で前方に配置されます。これは、図では青い線として見ることができます。対照的に、赤い点線に平行な切開は、重要な血管を切断し、それによって血液供給を損なう可能性があります。大規模な手術の場合、台形フラップを上げることができます。図に示されているように、両方の垂直減張切開は、血液供給を最大化するために、フラップに広い基部を与えるように角度が付けられています。

一般的なフラップデザイン、重要な学習ポイント：手術領域の最大の可視性を確保するためにフラップを上げる必要があります。フラップは、フラップの血液供給を損なうことなく上げる必要があります。フラップは水平、片側または台形です。水平フラップは通常、手術領域への十分なアクセスができません。

インプラント手術におけるフラップ挙上は、他の口腔外科手術と同じ方法で実行する必要があります。ただし、考慮しなければならない重要な条件がいくつかあります。外科医は、局所的な解剖学的構造を視覚化できなければなりません。例を挙げると、インプラントはオトガイ孔から1.5〜2mm以内に埋入してはいけません。インプラントを正しく埋入するには、骨削中にオトガイ孔が手術野に見える必要があります。

切歯管と局所的な頬側および舌側の骨の凹みは、インプラントを正しく埋入するために視覚化する必要がある他の構造です。レントゲン検査は、局所的な解剖学的な変化または病理を明らかにするかもしれません。ただし、この情報は、問題の領域を検査するため、十分な大きさのフラップを上げることによって臨床的に確認する必要があります。適切なフラップを上げるもう1つの理由は、インプラントの骨削中に隣接歯根の損傷を防ぐためです。この臨床例では、十分に翻転して牽引したフラップでは、隣接歯根の並び方が明らかになります。

インプラント治療が1回法として実行される場合、インプラントとヒーリングアバットメントは同じ外科的介入中に埋入され、ヒーリングアバットメントが露出したままになります。これは、治癒期間中、インプラントが埋没していないことを意味します。 2回法では、インプラントを埋没します。 2回法では、インプラントを保護するために一次創傷閉鎖し、必要に応じて、細菌汚染から骨増生材料を保護する必要があります。治癒期間後、ヒーリングアバットメントを装着するために再び露出させます。

フラップは、インプラント埋入だけでなく、骨増生術のためにも上げる必要があります。骨増生用のフラップは通常、同時骨増生なしの1本インプラントのために形成されたものよりも大きくなります。これは、骨増生材料がより多くのスペースを必要とし、適切なフラップの一次閉鎖を確保する必要があるためです。骨膜水平減張切開を形成することにより、フラップを持ち上げて可動させる必要があります。

審美部位へのインプラント埋入が必要な症例は、SAC分類によるとアドバンストまたはコンプレックスに分類されます。 SACは、Straightforward、Advanced、Complexの略です。アドバンストまたはコンプレックスの症例では、軟組織に細心の注意を払う必要があります。最小のミスまたは不適切な切開は、軟組織の瘢痕化をもたらし、この臨床画像に見られるように審美的結果を損なう可能性があります。乳頭への損傷は、特に隣接歯に近接する乳頭下にある骨が吸収されると、組織が退縮し、隣在歯とインプラントクラウンの間にブラックトライアングルが残ります。この患者に見られるように、フラップを過度に可動させることで、歯冠方向への歯肉歯槽粘膜境の動きを誘発する可能性があります。以前の骨増生処置中に、大きなフラップが口蓋方向に動かされた。特に、角化粘膜と非角化粘膜の境界が非常にはっきりしている患者では、審美的結果が不十分になる場合があります。したがって、隣接歯の軟組織を保護するために細心の注意を払う必要があります。

インプラント手術におけるフラップデザイン、重要な学習ポイント：インプラント手術にとって重要な局所解剖学的構造が見えるようにする必要があります。フラップは、骨増生術を含む計画したインプラント術に対して適切なアクセスを提供するように設計する必要があります。フラップは、特に骨増生術で適切な創傷閉鎖を可能にし、治癒中にインプラントを埋没することができるようにする必要があります。満足のいく審美的結果を得るために、隣接歯の軟組織を可能な限り保存する必要があります。

インプラント治療のためのフラップデザインの選択は、治療計画に依存します。事前に適切なデザインを選択することが重要です。解剖学的構造の状態、骨量、および/または軟組織の量が予想どおりでない場合、通常、手術中にフラップのデザインを変更することはできません。したがって、適切なフラップ設計の選択は、徹底的な治療計画に依存します。フラップデザインでは、欠損歯を交換するために必要なインプラントの数と位置、およびインプラントを１回法または２回法のどちらで埋入するかを考慮する必要があります。骨量を臨床的および放射線学的に評価して、インプラントを同時骨造成の有無にかかわらず埋入できるかどうか、または骨増生を別個の外科的処置として実行する必要があるかどうかを判断する必要があります。審美的合併症を最小限に抑えるためにフラップデザインを変更する必要があるかどうかを判断するため、審美部位にインプラントを埋入する前に、特別な審美的リスク評価を行う必要があります。

歯科インプラント手術用の外科的フラップデザインには多くのバリエーションがあり、多くの場合、臨床状況や臨床医の好みに応じて微妙な違いがあります。すべてのバリエーションをカバーすることは不可能ですが、特定のフラップデザインを考慮する特定の状況があります。水平切開は、歯槽頂切開とも呼ばれ、通常、顎堤の中央位置で行われます。この切開は、中央頂部の頬側および舌側のどちらかに、傍正中位置で行うこともできます。この例では、顎堤の舌側に傍正中切開が行われました。

この臨床例では、頬側面から下顎臼歯部顎堤が有意に吸収しています。顎堤頂上に最小限の角質粘膜も残っています。顎堤の中央部分に配置される水平切開によっては、切開が非角化粘膜に行われる結果となるかもしれません。頬側および舌側のフラップの端に角化組織を維持するために、水平切開を舌側の位置で行う必要があります。フラップを閉じると、角化組織の領域がインプラントの頬側と舌側の両方で維持されます。

審美的結果が重要である上顎前部のインプラント手術では、インプラント頬側の軟組織の体積を増やすために、顎堤頂部の口蓋側に傍正中切開が行われます。傍正中切開は、フラップの閉鎖を容易にするために骨増生術が検討されている場合にも使用されます。

これらの画像に見られるように、隣在歯周囲の歯肉溝内に延伸した歯槽頂切開は、前方の垂直減張切開と組み合わせることができます。このフラップデザインは、通常、十分な骨量のある部位の手術野を十分に視覚化する、もしくはインプラント埋入に関連してわずかな骨増生が必要とする場合です。この設計により、わずかな残存インプラント周囲欠損を治療しながら、テンションフリーの適応となるフラップの切開を確実にすることが可能です。

外科医が、同時の骨増生を必要とするインプラント周囲の開窓または裂開型の欠損を予想する場合、少なくとも1つ、場合によっては2つの垂直減張切開を伴う隣在歯の歯肉溝内切開と組み合わせた歯槽頂切開を使用してフラップを上げる必要があります。目的は、インプラント埋入と骨増生のためのアクセスを提供するために手術領域全体を露出し、水平骨膜減張切開を使用して一次閉鎖のためにフラップを可動できるようにすることです。最初の例では、三角弁法（two-sided flap）が示されています。これは、欠損顎堤から2歯以上の後方に伸びる水平切開で構成されます。この場合は、右中央切歯と側切歯が含まれます。次に、フラップは、左側切歯の垂直減張切開が追加されます。あるいは、水平切開と近心および遠心減張切開を組み合わせた3面または台形のフラップを上げることができます。

台形またはthree sided flapフラップは、ブロックグラフトを使用した増生などのより大きな骨増生処置に推奨できます。この臨床例では、上顎犬歯が欠損しています。顎堤唇側の水平方向の骨欠損のため、骨ブロックを使用した骨増生術を実行する必要があります。口蓋側面の歯槽頂切開は、2つの垂直減張切開と一緒に行われます。フラップの翻転は前方から始まり、最適なフラップのコントロールと視野が得られます。台形フラップは、手術野の非常に優れた視覚化を可能にします。ただし、後方の垂直減張切開を行うと、後方から前方の顎領域に流れる血管が切断される可能性があるため、より多くの出血が予想されます。

インプラント埋入時に軟組織と硬組織に与える外科的外傷は、治療の審美的結果に影響を与える可能性があります。歯間乳頭を保護するために、限定されたフラップデザインを使用することができます。このタイプのフラップデザインでは、傍乳頭切開が形成されます。歯間乳頭は粘膜骨膜弁には含まれていませんが、1〜2ミリメートルの幅で骨に付着したままです。このアプローチは、歯間乳頭を含むより広いフラップよりも、隣接歯間歯槽骨をより多く保存する可能性があります。このフラップデザインには欠点があり、手術野が小さく、同時に骨増生が行われる場合にフラップの適切な適合が困難になる可能性があります。この欠点は、より広いフラップデザインにするか、垂直減張切開を組み込むことによって克服できるはずです。

特に審美ゾーンで非常に小さなフラップを挙げることは、骨や軟組織の治癒に有益である可能性があります。ただし、手術領域の可視性は低下し、インプラント埋入中にわかる可能性のある骨の凹みや骨の開窓は明らかになりません。さらに、同時に骨増生を行うことはほとんど不可能です。この画像は、上顎犬歯が欠損している臨床例を示しています。インプラントは治癒期間中に埋没するため、歯槽頂切開は口蓋アプローチで実施する予定です。歯肉溝内切開は、隣在歯で実行されます。ただし、フラップを翻転した後は、フラップが小さすぎるため、手術領域の全体像を把握することはできません。

限られたフラップデザインの別の欠点は、特にフラップのマージンが適切に適合されていない場合、軟組織の瘢痕化のリスクです。手術部位の視認性も低下します。これにより、解剖学的構造の全体像と、隣接する歯根の位置と角度の全体像が制限されます。

インプラントは、外科的フラップを持ち上げずに埋入することもできます。これはフラップレス手術と呼ばれ、術後の痛みと病的状態を減少します。ただし、これは「ブラインド」処置であり、術者の高度なスキルと経験が必要です。放射線および外科用テンプレートと組み合わせた3次元放射線画像では、慎重な計画が必要です。一般的に、フラップレスによる外科手術は適応症が限られています。治癒した部位では、正しい3次元的位置にインプラントを埋入するのに十分な骨量が必要です。軟組織の開口部が、完全に角化組織のゾーン内に作られることを確実にするために、角化粘膜の十分な領域が利用可能でなければなりません。

抜歯窩では、フラップを上げずにインプラントを埋入することもできます。このアプローチを実行するための前提条件は、抜歯時に確認された無傷のソケット壁と、厚さ1mm以上の頬側骨壁です。軟組織は厚く、その部位は感染していない必要があります。治療は、適切なインプラントの初期固定を可能にするのに十分な根尖および口蓋の骨がソケットにある場合にのみ成功することができます。 SACのリスク評価によると、即時インプラント埋入はアドバンスからコンプレックスな手法です。フラップレス手術は、治療の複雑さをさらに増します。

特定の状況に対応するフラップデザイン、重要な学習ポイント：適切なフラップデザインを選択するには、綿密な計画が必要です。水平切開は垂直切開と組み合わされて、外科的処置を実行するために必要なアクセスを提供します。両面フラップは、同時骨増生の有無にかかわらず、インプラント埋入に使用できます。より大きな骨増生法では、台形フラップの準備が必要になる場合があります。フラップが制限されていると、軟組織と骨がより保護されますが、手術領域の視認性が低下します。フラップレス手術と即時インプラント埋入は治療の複雑さを増し、経験豊富な外科医のみが実施する必要があります。

モジュール　フラップの設計、要約：フラップの血液供給を損なうことなく、手術領域の最大の可視性を確保するためにフラップを上げる必要があります。インプラント手術に重要な局所的な解剖学的構造が見える必要があります。フラップは、骨増生術のためのアクセスを提供する必要があります。フラップは、特に骨増生術およびインプラント治癒のために、適切な創傷閉鎖を可能にしなければなりません。最適な審美的結果を得るには、隣在歯の軟組織を保存する必要があります。

インプラント手術のフラップデザインの選択は、計画されている治療法によって異なります。３角弁法（two-sided）フラップは、同時骨増生の有無にかかわらず、簡単なインプラント埋入に使用できます。より大きな骨増生法では、台形フラップが必要になる場合があります。フラップが制限されていると、軟組織と骨がより保護されますが、手術領域の視認性が低下します。フラップレス手術と即時インプラント埋入は治療の複雑さを増し、経験豊富な外科医のみが実施する必要があります。