このITIアカデミーモジュールを修了すると、次のことができるようになります：歯科文献の形式と場所を特定すること、研究研究におけるバイアスの種類とバイアスを最小限に抑える方法を理解すること、科学的証拠のレベルとそのメリットを特定すること、効果的な文献検索を確立すること、個人の文献管理データベースの価値を認識することです。

歯科文献とは、歯科医学の分野で書かれたもの全般を指します。しかし、臨床医は、歯科文献のすべての情報源が科学的な情報として認められるわけではないことを理解する必要があります。文献は出版前に精査される度合いに大きな差があり、また、文献が必ずしも臨床上の疑問に対して信頼できる真実を提供するとは限りません。臨床的な意思決定のために使う科学的な文献を検討する場合、ピアレビューと呼ばれる過程を得て慎重に分析されることが基本的な条件となります。

歯科の文献は、さまざまなソースから検索することができます。あるテーマについて最初に参照される情報源は、新しいテーマを学ぶ学生にとって通例であるように、しばしば教科書です。多くの歯科教科書は、蓄積された科学的資料から作成されていますが、査読済みの科学文献に基づいている場合もあれば、そうでない場合もあります。歯科の教科書には、通常、解剖学、材料の物理的性質、または薬物の有害作用のような、いわゆる確立された知識が含まれています。正規の歯科教育が終了すると、歯科医師は査読のない業界誌やメーカーのパンフレットを読むようになるかもしれません。査読がないからといって、その情報源に全くメリットがないわけではありませんが、精査が不十分であることは、その情報が誤解を招く可能性があることを意味します。業界誌は商業出版社から発行され、通常、多くの広告が掲載されています。同様に、いわゆるホワイトペーパー形式のメーカー出版物は、科学的文献に基づくものであっても、真に査読されたものではない可能性があります。このような出版物は、主に販促を目的としたものです。

歯科医師が知識の欠落に気づいた場合、理想的には科学文献にその答えを探すべきです。科学雑誌には、査読プロセスを必要とする編集方針があります。そのプロセスは理解しやすく、読者に対して明確に説明されている必要があります。科学雑誌は、International Association for Dental Researchのような学術団体、British Dental Associationのような専門団体、またはQuintessenceのような信頼できる科学出版社によって発行されています。

科学文献が業界誌や商業出版物、一般的なメディアよりも高い信頼性を持つようになる査読という過程を理解することは重要です。査読は、科学雑誌の編集者が投稿された原稿の掲載・不採用を決定するための品質管理の一過程です。査読の指針となるガイドラインが存在する一方で、各科学雑誌には独自の査読プロセスがあります。一般的には、原稿を提出した研究者と同じ研究分野の専門家が、その論文が出版に適しているかどうかを確認するために、レビューを依頼されます。査読者は、原稿の品質、関連性、重要性を精査します。また、捏造されたデータや盗用がないことを確認します。査読の結果、ジャーナルの編集者は論文を全面的に却下するか、出版前に修正を要求するかを決定することができます。ほとんどの原稿は、少なくとも軽微な修正のために研究者に送り返されます。

査読付き科学雑誌の論文は、情報提示のための標準的な形式に則る必要があります。論文は、研究の目的、方法、結果、結論を簡潔に説明し、論文の要約または概要を示す構造化された抄録で始まる必要があります。論文の本文は、抄録の後に続きます。背景の項では、論文の基礎を固めると同時に取り組むべき研究課題の重要性、現在の一般知識における欠落部分や研究の目的または研究課題を含める必要があります。方法の項では、必要に応じて研究を再現できるように、研究方法について十分な詳細を記述します。また研究で使用された材料や準備の方法、研究プロトコル、データ収集のための測定方法、データを分析するためにどのような統計的検定を行ったかを記載しなければなりません。

結果の項では、著者はデータ、観察結果、その他の所見を解釈を加えずに報告する必要があります。また、ヒトの患者を対象とした臨床研究の場合には、参加者への説明を含めなければなりません。また、読者の理解を深めるために、文章だけでなく、表や図も用いて、データを論理的に順序立てて示します。考察の項では、研究結果の解釈を行います。また、研究の主要な知見は先行研究を参照しながら考察すれます。結果については臨床的または実践的な示唆を述べるべきです。さらに、著者は研究の長所と限界を分析する必要があります。最後に参考文献欄には、雑誌記事や書籍など、原稿で引用したすべての情報源を記載します。

科学文献は、インターネットを利用したさまざまな電子データベースに索引付けされています。Google Scholar、Scopus、Cochrane Libraryなどがその例です。生物医学の分野で最もよく使われているデータベースは、米国国立医学図書館の一部であるMEDLINEです。5,500誌以上のジャーナルから約2,200万件の引用文献が収録されています。MEDLINEを検索するためのインターフェースはPubMedで、無料で2,500万以上の引用文献にアクセスすることができます。全文記事へのリンクがある場合は利用できますが、記事の閲覧には料金が必要な場合があります。MEDLINEの引用文献に加え、PubMedには、出版前の論文の引用や、PubMed Centralアーカイブの全文記事への無料アクセスも含まれています。

歯科文献の形式と場所、学習のポイント：継続的な歯科教育を支援するために利用できる文献のさまざまなソースがあります。査読プロセスにより、科学文献は他の形式の歯科文献よりも信頼性が高くなります。科学論文は、要約、序論、方法、結果、考察、参考文献という構造化された形式で書かれています。PubMedは、生物医学文献のジャーナル引用と抄録にアクセスするために広く使用されている無料の検索エンジンです。

科学文献は、科学的な調査によって開発され、患者の治療に関連する疑問に対する答えを提供するものです。しかし、科学的調査の違いにより、あるエビデンスが他のエビデンスよりも有効であることがあります。有効性とは、エビデンスがどれだけ正確に真実を反映しているかを示す尺度です。研究調査の妥当性に対する最大の脅威は、バイアスです。研究調査の種類によっては、他のものよりもバイアスの影響を受けやすいものがあります。最も優れたエビデンスとは、バイアスが最も少ないものです。

バイアスとは、研究の結果、結論、または普及を組織的に歪める可能性のある要因の存在と定義されます。バイアスは研究のどの段階でも発生する可能性があります。研究のバイアスは、研究の計画と実行の段階で発生し、報告のバイアスは、研究終了後のデータ分析と公表の段階で発生します。バイアスの潜在的な原因のリストは網羅的であり、このモジュールではいくつかの原因についてのみ概説します。研究のバイアスの1つは選択バイアスで、研究に参加する個人またはグループを選択する際の誤りです。研究の対象者は、その対象者が抽出されたより大きな集団と非常に類似していなければなりません。反応バイアスは、被験者が治験責任医師を喜ばせるために自分の反応を加飾したり、期待される結果を知っていると信じて、それに合わせて行動や反応を変化させたりする場合に起こります。いわゆるプラセボ効果は反応バイアスの一種です。リコール・バイアスとは、被験者が試験前または試験中の出来事について、正確性や完全性に違いがある場合に発生します。研究終了後、原稿を提出する際、実験群と対照群の間の臨床結果に統計的に有意な差がない研究に対しては、出版バイアスがかかることがあります。統計的に有意な結果を持つ研究は、より出版される可能性が高いです。引用バイアスは、肯定的な結果を持つ研究が否定的な結果を持つ研究よりも科学的文献で引用される可能性が高いために起こります。ポジティブな結果を英語で発表する傾向は、言語バイアスと呼ばれています。

研究者は、バイアスを最小化するために様々な戦略を用いることができます。研究課題に適した研究デザインを明確にすることは、バイアスを回避するための基本です。前向き研究のデザインは、後ろ向き研究よりもバイアスのリスクが低いです。前向き研究では、患者を追跡調査することで辺縁骨の高さの変化やインプラント周囲炎の発症など、新しいデータを継続的に収集します。一方、レトロスペクティブ研究は、過去にさかのぼって、インタビューや過去に記録した情報によってデータを収集するため、リコールバイアスのリスクがあります。その他、患者を研究に登録する際の選択方法や、患者を一方の治療グループに割り当てるなど、研究のデザインに欠陥があると、研究結果を歪めるバイアスが発生し、研究結果を無効にしてしまう可能性があります。研究に参加する被験者や患者の数は、2つ以上の治療群間の差が実際に存在する場合、その差を証明するのに十分な数であるべきです。研究期間は、予想される合併症を観察し、目的とする結果を測定するのに十分な長さであるべきである。

対照群は、研究者が一度に1つの変数を測定することを可能にし、試験または実験群の結果を比較するための信頼できるベースラインのデータを提供します。対照群を用いることで新しい治療法の有効性に関して引き出される結論が、他の要因によらず、その治療法の投与のみに起因するが分かります。対照群の患者は、対象となる疾患や状態に罹患していない状態であるか、もしくは試験期間中はプラセボ治療か治療しない状態におかれます。試験群と対照群は、それ以外は同じように扱われるべきです。無作為化は、バイアスを減らすための強力な手段です。研究参加者を試験群と対照群のいずれかに無作為に割り当てることで、研究中の介入や治療以外では、異なる群が既知および未知の変数に関して同等であることを保証するのに役立ちます。無作為化は、年齢や性別などの交絡因子が、試験群と対照群の間でほぼ均等に分布することを意味する。盲検化とは、研究に携わる人々が、参加者がどの治療を受けるかについて知らないままにしておくことです。盲検化により、研究の実施と解釈における意識的または無意識的なバイアスを最小限に抑えることができます。

研究におけるバイアス、重要な学習ポイント：バイアスは、科学文献の妥当性に対する最大の脅威である。バイアスは、研究調査の結果、結論、または普及を歪める可能性がある。バイアスは、研究調査のどの段階でも発生する可能性がある。適切な研究デザインと、無作為化や盲検化などの戦略を用いることで、バイアスを最小化することができる。

様々な種類の科学的根拠は、そのバイアスリスクに対応する階層に配置されています。この階層は、エビデンスピラミッドと呼ばれることがあります。患者のケアに関する意思決定に役立つ最良のエビデンスは、バイアスが最も少なく、エビデンスピラミッドの頂点に最も近いものです。オックスフォード・センター・フォー・エビデンス・ベースド・メディスンは、より詳細なエビデンスレベルを持つ階層構造を確立しています。彼らはランダム化比較試験の均質なシステマティックレビューである1aから専門家の意見である5までの番号をつけるシステムを使用しています。ここに示したエビデンスピラミッドと番号付き階層は、いずれも治療や処置の領域におけるエビデンスに関連するものである。予後、診断、害悪の領域については、他の階層があります。

最も低いレベルのエビデンスは観察研究である。研究者は、被験者を観察し、被験者に治療を割り当てることなく、関心のある変数を測定する。「専門家の意見」は、特定の手順、技術、または材料について述べられるものです。症例報告は、個々の症例について論じたもので多くの場合、詳細なストーリーの形式をとっています。臨床医が自分の臨床経験に関するデータを蓄積し始めると、複数の患者について報告するケースシリーズとなります。これらのケースシリーズは、ある程度の一貫性を持った情報であり、ある程度の厳密性を持って分析された情報です。これらの3つのタイプの論文は、非制御、非体系的な方法で収集された孤立した観察であり、比較群、統計解析、無作為化がないため、科学的根拠のレベルが最も低いものです。

症例対照研究とは、異なる臨床結果を経験した2つの患者グループを対象とした観察研究である。症状や疾患を持つ人を「症例」、疾患のない人を「対照」と呼びます。喫煙や糖尿病などの危険因子への曝露に関するデータを遡及的に収集し、危険因子と疾患や症状との関係を検討します。ケースコントロール研究は、疫学研究においてしばしば用いられます。

コホート研究とは、ある危険因子や治療に対する過去の曝露に基づいて患者をコホートに分類する前向き観察研究である。比較は、コホートと別のグループとの間で行われる。比較対象は、一般集団、介入や疾患が存在しない別のコホート、あるいはコホート内のサブグループであってもよい。その後、患者を過去に遡って追跡し、コホートと比較群の間で比較を行い、各群で何人が特定の疾患やその他の結果を発症したかを確認します。

実験的研究では、介入は研究者のコントロール下にあります。実験的研究の主流は無作為化比較試験で、研究者が治療や手順を導入し、患者に対するその効果を調査します。無作為化比較試験は、最初から研究グループをできるだけ同じにするための無作為化、研究者と患者の両方の盲検化または二重盲検化、治療の効果を示すのに必要な患者数またはサンプルサイズの事前決定、適切で定められた結果測定、および統計解析などの方法論を用いてバイアスを最小限にできる可能性があります。無作為化比較試験は、バイアスの可能性が最も低く、原因と結果について確かなエビデンスを提供できるため、治療や処置に関する研究上の疑問に答えるための「ゴールドスタンダード」と考えられています。

例えば、上顎骨後方の骨高径が5～7mmの患者を、サイナスフロアエレベーションと骨増生を併用するショートインプラントとロングインプラントのいずれかにランダムに割り当てます。そして、インプラント埋入から12ヶ月後に、臨床的およびX線写真上でインプラントの状態を比較することができます。

場合によっては、対照群や未治療群を設けることが不可能であったり、非倫理的であったりすることがあることに留意する必要があります。例えば、インプラント周囲炎に関する無作為化比較試験で、ある種の治療と無治療、あるいは効果がないことが分かっている治療とを比較することは、倫理的に問題があると考えられます。

臨床医は、重要な治療方針を1つの研究結果に基づいて決定するのではなく、臨床上の疑問に対してより明確な答えを得るために、システマティックレビューと呼ばれる科学文献の一種に注目することがあります。システマティックレビューは、例えば、インプラント周囲の顎骨高さに及ぼすインプラント間距離の影響など、特定のテーマについて入手可能な最良の研究を統合して要約するものです。システマティックレビューは、確立された厳密な方法論を用いて、同じ問題を扱うすべての関連研究を探し出し、結合します。まず、MEDLINEに加え、複数のデータベースから広範な文献を検索します。システマティックレビューの著者は、出版された研究と未発表の研究の両方を探し出すことを試みます。次に、各研究は、システマティックレビューに含める資格があるかどうか、あらかじめ決められた基準に照らしてチェックされます。含まれる個々の研究は、質とバイアスについて評価され、含まれる研究の結果は、定性的な方法で要約されます。可能であれば、メタアナリシスと呼ばれるプロセスで選択した研究の結果を統計的にプールし、定量的な要約を導きます。

エビデンスベースの階層は、研究デザインとそのバイアスのレベルの理解に大いに役立つが、科学的エビデンスの質を評価する際に考慮すべき他の要因もあります。いくつかの重要な要素は、結果の解釈の率直さと結果の一貫性（つまり、複数の研究が一貫して同じ結果を示しているかどうか）です。もう一つの要素は、狭い信頼区間によって示されるエビデンスの正確さである。信頼区間は、通常、研究結果の一部として記載される統計量です。信頼区間は、研究で観察されたデータがあれば、真の値がその範囲内にあると考えられる値の範囲として定義されます。信頼区間が狭い結果は、臨床研究の結果に対する信頼度が高いこととに関連します。システマティックレビューでは、均質性が信頼性を高めます。均質性とは、レビューに含まれるすべての研究の結果が類似している度合いのことです。

科学的証拠のレベル、重要な学習ポイント：異なる研究デザインは、そのバイアスのレベルに対応する階層に配置されている。ランダム化比較試験は、治療に関する個々の研究の「ゴールドスタンダード」である。系統的レビューは、臨床上の疑問に対してより明確な答えを出すために、特定のトピックに関する利用可能な最善の研究を総合して要約したものである。科学文献の真実性を評価する際には、バイアスに加えて、一貫性、直接性、正確性といった他の要素も考慮しなければならない。

検索に最適なリソースを選択は重要です。各データベースには、その有用性と効率的な検索に必要な学習曲線の両方に影響を与える微妙な違いがあります。例えば、Google Scholarは、Googleのインターフェースと検索アルゴリズムを使って、インターネット上で入手できる学術論文に加えて、学術出版社や専門学会などの論文を検索することができます。コクラン・ライブラリーでは、多数の研究結果をまとめたシステマティックレビューのデータベースへのアクセスが可能です。Scopusは、特定の論文が他からどれだけ頻繁に引用されているかを示す引用索引をユーザーに提供します。また、ユーザーの検索で見つかった論文を引用している追加論文も見つけることができます。しかし、PubMedは、歯科のほとんどの検索を開始する際に選択されるデータベースです。2,500万件の引用文献の中には、まだMEDLINEにインデックスされていない非常に新しい論文も含まれています。多くのユーザーは、このような最新の引用文献を見つけることに熱心です。どのデータベースを選んでも、検索システムを学ぶために費やした時間は無駄ではなく、関連する引用を得るために研ぎ澄まされた検索を実行できるようになります。検索用語と、検索対象を絞ったり広げたりするツールの効果的な使用により、包括的な文献リストを作成できます。

この学習モジュールでは、検索ツールはPubMedに限定して説明します。インターネットブラウザに pubmed.gov と入力すると、PubMed のホームページが表示されます。PubMedのホームページには、PubMedクイックスタートガイドへのリンクがあります。このクイック・スタート・セクションを使うのが、PubMedを使い始める最も早い方法です。PubMedホームページのもう一つのリンク「PubMed Tutorials」では、PubMed Online Trainingにアクセスでき、基本および高度な検索ツールに関するチュートリアルやビデオが見られます。Online Trainingのページでは、様々な種類の検索を説明した三つ折りのハンドアウトをダウンロードし、印刷することも可能です。また、英語以外のPubMedトレーニングガイドへのリンクもあります。

著者名や雑誌名で検索したり、PubMed内で特定の引用文献を探すこともできますが、ほとんどの臨床医が興味のあるトピックを検索しています。トピックの検索には、単純なキーワードで検索する方法と、Medical Subject Headings（MeSH）で検索する方法の2通りがあります。いずれの場合も、検索語が具体的であればあるほど、検索結果の数は少なくなり、一般的または広範な用語で検索すると、より多くの引用が表示されます。検索を行う前に、ブール演算子AND、OR、NOTを使用して、2つ以上の検索語間の関係を指定することも重要です。ANDは、検索語を組み合わせて結果を制限し、すべての検索語を含む引用文献のみを検索します。ORは、検索語の少なくとも1つを含む引用文献を検索し、結果を多く表示することができます。NOTは、検索語全体と重複する事例を排除した検索をします。

キーワードとは、自然言語または普通言語の用語のことです。キーワード検索では、例えば「歯科インプラント即時荷重」のように、検索のキーコンセプトを特定し、トップページ上部の検索ボックスにキーワードを入力し、「検索」をクリックしてください。検索結果は、サマリー形式で表示されます。なお、キーワード検索では、テーマから外れた「偽ヒット」が多数表示されることがあります。

Medical Subject Headings（MeSH）は、25,000以上の見出しからなる統制された語彙のリストです。PubMedのほとんどの引用文献には、論文の内容を説明するためにMeSH用語が割り当てられています。適切な分野の専門家が論文を読み、論文の内容を説明する最も具体的なMeSH用語を割り当てます。MeSH用語を使った検索は、情報の検索に大きな一貫性をもたらします。MeSH検索を行うには、PubMedのホームページからMeSHデータベースへのリンクをクリックします。

MeSHデータベースは、自然言語の用語をMeSHに変換するシソーラス（類語辞典）のようなものです。検索ボックスに用語を入力すると、1つまたは複数のMeSH用語が返されます。適切な MeSH 用語を選択し、PubMed Search Builder に追加することができます。この例では、MeSHデータベースが自然言語の用語を「Immediate Dental Implant Loading（歯科インプラント即時荷重）」にマッピングしています。必要に応じて、AND、OR、NOTを使用してMeSHタームをグループ化し、検索を絞り込むことで、さらに多くのMeSHタームをSearch Builderに追加することが可能です。

検索戦略で引用が多すぎる場合、フィルタを適用して結果を絞り込むことができます。フィルタオプションは、結果リストの左側に表示されます。デフォルトのフィルターオプションのリストには、最も人気のあるフィルターのみが表示されます。フィルタをクリックすると、そのフィルタが結果に適用されます。便利なフィルターカテゴリはArticle Typesで、ここからClinical Trial、Systematic Reviews、その他を選択することができます。なお、「臨床試験」のMeSH検索結果をフィルタリングすると、120件に絞られ、より管理しやすくなります。

PubMedには、臨床上の疑問に対する効率的な回答を提供するために、Clinical Queriesと呼ばれる特殊な検索ツールがあります。このツールは、内蔵のフィルターを使用して、病因、診断、治療、予後などの臨床研究カテゴリーにおける最良のエビデンスを検索します。また、Clinical Queriesを使用すると、トピックに関するシステマティックレビューを検索することもできます。

効果的な文献検索、学習のポイント：最初のステップは、データベースの選択です。歯科の検索にはPubMedをお勧めします。PubMedのホームページには、使い方やチュートリアルへのリンクが用意されています。特定の検索用語とAND、OR、NOTを適切に使用することで、理想的な結果を得ることができます。MeSH（メディカル・サブジェクト・ヘッダ）は、論文の内容を記述する統制された語彙です。MeSHの用語に基づく検索は、一貫した結果をもたらします。フィルターにより、検索で特定される引用をさらに制限することができます。Clinical Queriesツールは、システマティックレビューを含む、臨床上の疑問に対するエビデンスを素早く見つけることができます。

多くの臨床医が、様々な形式の科学文献を探し出し、読み、レビューするようになります。このような科学文献を記録しておくには、参考文献管理ツールを使用すると便利です。これらのツールは、多くの引用や参考文献を個人用のデータベースにまとめ、簡単に更新、整理、検索、同僚との共有ができるようにします。参考文献管理データベースは、個人的なPubMedを持っているようなものです。

機能は、利用可能な参考文献管理ツールの間で異なります。重要な機能としては、PubMedやScopusなどの書誌データベースから引用をインポートする機能、参考文献管理ツールのデータベース内の引用をフォルダに整理する機能、引用や論文にメモを加える機能、自分の参考文献のライブラリ内で検索する機能、自分の参考文献の一部または全部を他のユーザーと共有する機能があります。また、効率的な参考文献管理ツールは、インテキスト引用を容易にし、書誌や参考文献リストのための書式付き引用を作成することにより、科学論文を出版または発表するための準備を簡略化できます。

個人データベースは時間をかけて作成するものです。興味のあるテーマについて、有用な文献を見つけたらすべて保存しておく習慣をつけることが大切です。参考文献のコレクションを構築するには、古い論文や書籍など、資料がオンライン上にない場合に必要となる参考文献の手動追加、PubMedなどのデータベースからの参考文献の転送、オンラインジャーナルからの参考文献のダウンロード、論文のPDFから参考文献データを抽出するなどの方法があります。多くの参考文献管理ツールは、ユーザーがアプリケーション内から大規模なオンライン生物医学データベースにアクセスすることを可能にし、以前に使用した検索戦略を繰り返すことができるようにします。この機能により、個人用参考文献データベースの定期的な更新が容易になります。

市販されている参考文献管理ツールは、提供される機能によって様々なものがあります。バイオメディカル分野で人気のある参考文献管理ツールは、RefWorks、Mendeley、EndNote です。費用、学習曲線、引用文献のインポートのしやすさ、PDF などの互換性のあるファイル形式など、管理者の選択にはいくつかの考慮すべきことがあります。EndNoteは、インターネットベースのバージョンと、すべてのデータがユーザーのコンピュータに保存されるソフトウェアアプリケーションの両方を提供していますが、ほとんどの参照管理はインターネットベースです。

参考文献管理データベース、学習のポイント：参考文献管理ツールは、個人的なPubMedのように、科学文献の検索から得られた引用文献を保存・整理するものである。作成された参考文献リストは検索可能で、必要に応じて拡張することができる。参考文献管理ツールは、論文やプレゼンテーションに引用文献を追加する際に役立つ。参考文献管理ツールを選ぶ際には、コスト、使いやすさ、その他の機能を考慮する必要がある。

関連する科学文献の検索と評価、モジュール概要：すべての歯科文献が科学的性質を持っているわけではなく、査読付きジャーナルが科学文献を代表しています。バイアスは、科学文献の妥当性を脅かす最大の脅威である。エビデンスの階層は、科学文献におけるバイアスの可能性を認識するものである。結果の一貫性、直接性、正確性も、研究結果の相対的価値に影響を与えます。

無作為化比較試験は個々の研究の「ゴールドスタンダード」であり、システマティックレビューは特定のテーマに関する複数の研究を統合し、臨床上の疑問に対してより明確な答えを与えるものです。PubMedは、歯科文献の検索に推奨されるデータベースです。科学文献を検索する場合、MeSH用語とAND、OR、NOTを適切に使用することで、一貫した結果を得ることができます。参考文献管理ツールは、引用文献や参考文献を個人用のデータベースにまとめ、簡単に更新、整理、検索、共有することができます。