インプラントによる欠損歯の補綴は、健康な患者のリハビリテーションとして成功する治療法であることが証明されており、その長期成功率は９０％以上です。しかし、基礎疾患や全身疾患がある患者の場合、インプラントの成功率は異なる場合があります。したがって、インプラント治療に影響を与える可能性のある病態を理解しておくことは、インプラント歯科医にとって重要なことです。口腔病理学、口腔医学、口腔顎顔面外科の専門医は、口腔内の異常について深い知識を持つことが必須ですが、インプラント施術者は必ずしも全ての疾患について幅広い知識が必要なわけではありません。しかし、インプラント施術者は、患者を専門医に紹介し、患者の治療計画を適切に調整するために、これらの疾患を知っておく必要があります。したがって、このモジュールでは、インプラント治療に関連する可能性のある局所的な病態の概要を臨床的に説明しますが、そのような病態をすべて網羅するものではありません。

この ITIアカデミーモジュールを完了すると、軟組織に影響を与える一般的な病態を説明し、上顎と下顎に影響を与える一般的な病態を説明し、これらの状態がインプラント治療または継続的なケアにどのように影響するかについて議論できるようになります。

口腔軟組織に影響を及ぼす病態は数多く存在します。簡単にするために、インプラント歯科に関係する一般的な状態を５つのグループに分類できます。ここに示されている口唇ヘルペス病変を含む、細菌、真菌、およびウイルス性の感染症。扁平苔癬などの口腔炎症性疾患。白板症や赤板症などの口腔潜在的悪性疾患。扁平上皮がんなどの口腔悪性腫瘍。口腔乾燥症および唾液腺機能障害、および薬物性の軟部組織の変化。

う蝕、歯周病、およびそれらの後遺症は、インプラント歯科医にとって最も一般的で重大な感染症です。ただし、これらの疾患はこのモジュールでは扱いません。う蝕と歯周病の後遺症、すなわち膿瘍と副鼻腔炎は、インプラント治療と結果に影響を与える可能性があります。上顎副鼻腔炎は、上顎臼歯の歯原性感染症の拡大により発生する可能性があります。他の一般的な細菌性疾患には、連鎖球菌性口内炎および放線菌症が含まれます。

口腔カンジダ症は、カンジダ種の異常増殖によって引き起こされる口腔の一般的な日和見感染症であり、その中で最も一般的なのはカンジダアルビカンスです。カンジダは、口腔内に共生生物として存在します。これらの菌は、免疫抑制薬を服用している患者を含む、全身が衰弱した患者または免疫不全の患者における主な感染源となります。口腔衛生不良、義歯の外傷、不適合な義歯、または喘息吸入器の不適切な使用などの局所的要因も、患者をカンジダ症にかかりやすくする可能性があります。慢性萎縮性カンジダ症は、これらの臨床画像に示されているように、部分義歯または総義歯の長期装着者に一般的に見られる病態の一形態です。この病態は、義歯直下の口腔粘膜の慢性紅斑および浮腫によって臨床的に特徴づけられます。罹患した粘膜は義歯によってはっきりと描写されます。侵襲性アスペルギルス症や鼻脳性ムコール症など、他の真菌感染症ははるかにまれですが、しばしば生命を脅かすことがあります。これらの感染症は、病院で治療する必要があり、粘膜だけでなく副鼻腔や眼窩などの顔面構造にも影響を及ぼします。

ウイルス感染は、局所感染または全身感染として口腔粘膜に影響を与える可能性があります。口腔の最も一般的なウイルス感染は、ヘルペスウイルスファミリーのメンバーまたはヒト乳頭腫ウイルス（または HPV）によって引き起こされます。これらのウイルスによって引き起こされる最も一般的な口腔疾患には、ヘルペス性口内炎、帯状疱疹、伝染性単核球症などがあります。帯状ヘルペス感染症は、口蓋の左側または右側にのみ影響を与えるため、他の感染症と区別できます。感染症は、高用量の抗ウイルス薬で治療されます。ヒト免疫不全ウイルスまたは HIV に感染した患者は、口腔毛状白板症やウイルス性疣贅などの口腔病変を示す可能性があることに注意することも重要ですが、カポジ肉腫は後天性免疫不全症候群または AIDS の最初の兆候である可能性があります。

感染症の種類や感染源に関係なく、患者が活動性の感染症を呈している場合は、根本的な原因を確認する必要があります。必要な抗菌薬は、必要に応じて専門医に紹介した後に投与する必要があります。急性感染症を発症した患者に積極的な外科手術またはインプラント修復処置を行うことはお勧めできません。インプラント治療は、急性感染症が治まった後、または基礎疾患（免疫不全など）が解決された後にのみ行われる必要があります。さらに、感染が活発な段階にある患者の治療は、歯科医、助手、および看護師を感染源にさらす生物学的危険となります。

「口腔炎症性疾患」は、扁平苔癬、多形紅斑、表皮水疱症、尋常性天疱瘡、および瘢痕性および水疱性類天疱瘡など、多くの主に免疫介在性疾患を表すために使用される用語です。これらの疾患は、萎縮性、肥大性、びらん性、および水胞性病変によって特徴付けられ、口腔粘膜に頻繁に関与し、皮膚や性器、鼻、咽頭、および結膜粘膜などの口腔外構造にも頻繁に関与します。これらの患者は、口腔粘膜の脆弱性、水疱、表在性または侵襲性潰瘍、および開口障害につながる瘢痕治癒を示すことが多く、一部の患者では小口症を引き起こします。可撤性補綴物は口腔軟組織にさらなる外傷を引き起こす可能性があるため、可撤性補綴物を使用した欠損歯の治療は、これらの患者では行えない場合があります。そのような患者では、インプラントによる補綴が適応となるかもしれません。

口腔炎症性疾患は、インプラント埋入の絶対的禁忌ではありません。しかし、これらの患者におけるインプラント治療の限界を認識することは重要です。たとえば、一部の患者では開口障害のためにインプラントの埋入が不可能になる場合があります。炎症性疾患が重度または悪化している場合、インプラント埋入後の軟組織の治癒は期待できません。さらに、患者がインプラントの周囲の適切な口腔衛生を行うことができない場合があります。したがって、そのような患者では、インプラントの埋入は禁忌となる場合があります。扁平苔癬は、病変の部位によっては、前がん病変である可能性があることに注意することが重要です。これらの部位には、口腔底と角化歯肉が含まれます。口腔内炎症性疾患の患者は、新しい病変の発生を監視し、既存の病変の進行度、特に悪性病変への変化の可能性を評価するために、厳密なフォローアップを受けなければなりません。これらの患者の一部は、長期の全身性コルチコステロイド療法を受けている可能性があります。患者の薬歴を確認することが重要です。インプラント治療を開始する前に、主治医に相談する必要があります。これらの患者は、インプラント手術を含むストレスの多い処置中にステロイドの補充が必要になる場合があるためです。

「潜在的悪性疾患」という用語には、悪性化する可能性がある多数の状態が含まれます。これらの障害の中で最も一般的なものは、扁平苔癬、白板症、紅板症、増殖性疣贅白板症、および口腔粘膜下線維症です。扁平苔癬は、炎症性疾患として前述しました。白板症は、発がんリスクの高くない他の既知の疾患や障害を除外して、リスクの疑わしい白斑やプラークを表現するために使用されます。従って、白板症は除外診断です。増殖性疣状白板症は、悪性化率の高い口腔白板症のまれな形態です。紅板症は、他の実体として分類できない口腔粘膜の赤い病変です。病変の境界がはっきりしないのが特徴です。白板症ほど一般的ではありませんが、紅板症は診断時に異形成または悪性腫瘍を示す可能性がはるかに高くなります。口腔粘膜下線維症は、粘膜下結合組織の炎症および進行性線維症に起因する口腔の疾患であり、著しい硬直および口を開くことができなくなります。開口制限があるため、インプラントを埋入できない場合があります。この病気は主に東南アジアで見られ、キンマの主成分であるビンロウジュの実を噛むことによって引き起こされます。関わる最も一般的な部位は頬粘膜ですが、口腔内のあらゆる部位が関わる可能性があります。

白板症や紅板症のような前がん状態の患者は、歯科治療の前に正しい診断が必要です。そのためには、徹底的な臨床検査が必要です。重度の損傷歯、口腔衛生不良、慢性感染症、不適合義歯など、潜在的に問題となる要因に対処した後、再検査を行い、必要に応じて切開または切除生検が行われる必要があります。前がん病変が疑われる患者を口腔腫瘍の専門医に紹介することは重要です。これらの患者には、禁煙を勧めるとともに、感染症のリスクを低減するために最適な口腔衛生を勧めることが必要です。このような患者にとってインプラントは禁忌ではありませんが、補綴方法は慎重に選択する必要があります。可撤性補綴装置では、病変部を目で確認することができますが、患部に外傷性の圧力がかかる可能性もあります。一方、固定性補綴装置は、患部の視診を妨げる可能性がありますが、粘膜に依存することなく支持することができます。

口腔悪性腫瘍に罹患した患者らは、歯列再建を求める患者の重要な集団です。扁平上皮がんは、すべての口腔悪性新生物の９０％以上を占めています。インプラント治療は、口腔がん治療後の患者さんにのみ行うことができます。一部の口腔がん患者は、顎骨の切除または再建を受け、その結果、口腔に重大な解剖学的変化が生じます。その他の口腔併発症には、放射線療法によって引き起こされる口腔乾燥症および開口障害が含まれます。これらの状態はすべて専門家の治療が必要であり、がん患者の口腔リハビリテーションの経験を積んだ臨床医によるインプラント治療が強く推奨されます。インプラント周囲のがん形成は、臨床的にインプラント周囲炎を模倣できるまれな発症です。インプラント専門医は、口腔がんの危険因子として認識されている患者がインプラント周囲炎の特徴を呈している場合、悪性腫瘍を除外する必要があることを認識しておくことが重要です。

口腔乾燥症とは、口渇の主観的感覚を指します。さまざまな局所的および全身的要因、ならびに多くの薬剤が口腔乾燥症を引き起こす可能性があります。唾液腺形成不全、加齢、喫煙、口呼吸、局所放射線療法、HIV 感染、シェーグレン症候群などの病気が原因で、唾液腺が適切に機能しないことがあります。抗ヒスタミン薬、充血除去薬、抗うつ薬、抗精神病薬、降圧剤、抗コリン薬など、多くの薬が口腔乾燥症を引き起こす可能性があります。

口腔乾燥症の患者の検査では、唾液の分泌が減少し、濃くなることが明らかになります。粘膜は乾燥し、糸状舌乳頭の萎縮がみられることが多いです。咀嚼や嚥下が困難な場合もあります。また、カンジダ症などの重感染や、う蝕を起こしやすくなります。口腔乾燥症がある場合、インプラント治療は禁忌ではありませんが、十分なサポートを行う必要があります。可能であれば、基礎疾患を診断し、改善する必要があります。人工唾液の使用や、一日を通じて、少量の水を飲むように指導するのもよいでしょう。また、局所フッ化物や洗口液の使用も推奨される場合があります。

さまざまな薬物治療は、一部の患者で軟部組織の腫れ、または歯肉増殖症を引き起こす可能性があります. これらの薬剤には、抗てんかん薬、カルシウム拮抗薬、免疫抑制剤が含まれます。この歯肉増殖により、歯牙やインプラントの周囲の口腔衛生が困難になります。歯肉の増殖は、外科的切除によって治療できますが、再発率が高くなります。歯科医は、主治医に相談し、薬剤の変更を訴えることもできます。ただし、特に免疫抑制治療を受けている患者では、薬を変更できない場合があります。歯肉増殖症をコントロールできない場合、適切な口腔衛生を行うことができず、患者はインプラントで治療されるべきではありません.

軟組織の病態、重要な学習ポイント：カンジダ症は口腔の最も一般的な真菌感染症であり、ヘルペスと HPV は最も一般的なウイルス感染症です。インプラント治療を行う前に、すべての活動性感染症を治療する必要があります。インプラントは、扁平苔癬などの口腔炎症性疾患の患者には絶対禁忌ではありません。ただし、薬歴の精査や厳格な経過観察計画など、十分な予防措置を講じる必要があります。インプラント治療は悪性病変の可能性のある患者には禁忌ではありませんが、インプラントを埋入する前に悪性病変の可能性を調査する必要があります。

インプラント支持型の歯科的リハビリテーションは、再建手術による解剖学的構造の変化、開口障害、および放射線による口腔乾燥症のために、口腔がん患者の臨床的課題となることがよくあります。インプラント周囲のがん形成は、インプラント周囲炎を模倣する可能性があるまれな発症です。インプラント治療は、十分なサポートが行われている限り口腔乾燥症の患者に禁忌ではありません。インプラント治療は、再発性またはコントロールできない歯肉増殖症の患者には禁忌です。

上顎と下顎に影響を与える多くの病態と障害は、インプラント治療に影響を与える可能性があります。これらには、歯原性嚢胞および腫瘍、骨の遺伝性および発達障害、骨の炎症性障害、骨の代謝、内分泌、および全身障害、骨および関連構造の腫瘍、および薬物関連顎骨壊死が含まれます。

歯原性嚢胞および骨腫瘍は、歯原性組織に由来する複雑な病変群です。歯原性嚢胞病変には、歯原性角化嚢胞だけでなく、これらのレントゲン写真に見られる歯根嚢胞、歯状嚢胞または濾胞性歯嚢胞が含まれます。歯原性腫瘍の 2 つの例は、ここに示したエナメル上皮腫と腺腫様歯原性腫瘍です。これらの病変の命名法と分類は、多くの修正を受けています。世界保健機関は、これらの腫瘍の分類を定期的に更新して公開しています。

インプラント施術者は、これらの病変を認識しておくことが重要です。どのような歯原性病変であっても、最終的なインプラント治療を行う前に徹底的な調査と適切な外科的治療が必要です。インプラント歯科医は、最終的なインプラント治療を行う前に多くの侵襲性病変は切除され、適切な再建を行う必要があることを認識する必要があります。この治療は、専門医や病院で行うことができます。

骨の遺伝性および発達障害を有する患者が、歯科医院でインプラント治療を要求することはあまりありません。この疾患群は、骨形成不全症、鎖骨頭蓋異形成症、および大理石骨病で構成されています。これらの疾患は、骨折や骨感染の起こりやすさを伴います。インプラント治療は一般的にこれらの患者に行われておらず、その使用に関してのエビデンスは不十分です。

骨と骨髄の炎症は「骨髄炎」と呼ばれ、通常は感染が原因です。骨髄炎は、化膿性またはまれに硬化状態として現れることがあります。さらに、顎骨に発生する特別なタイプの骨髄炎があり、最も顕著なものは、薬物関連顎骨壊死または MRONJ と、放射線骨壊死として知られる顎骨の放射線誘発性骨壊死です。 MRONJ については、この学習目標で後述します。骨髄炎患者のインプラント治療は、病変が完全に消失した後にのみ実施する必要があります。

骨粗鬆症は、骨密度の低下、骨脆弱性の増大、骨強度の低下、および骨梁パターンの変化を特徴とする代謝性骨疾患です。この疾患は通常、ホルモンの変化またはカルシウムまたはビタミン D の欠乏の結果として見られます。まれに、骨粗鬆症は全身性疾患または内分泌疾患に続発して発生する可能性があります。骨粗鬆症では、破骨細胞と骨芽細胞の活性のバランスが崩れ、骨の再生とリモデリングが損なわれます。

そのため、従来から骨粗鬆症はインプラント周囲の骨治癒の潜在的な危険因子であると考えられてきました。海綿骨量の減少は、骨とインプラントの接触、つまりBICに影響を与える可能性があるため、骨粗鬆症はインプラント周囲の骨支持に悪影響を与える可能性も示唆されてきました。しかし、骨粗鬆症の患者でもインプラント治療の成功が可能であること、骨粗鬆症の患者とそうでない患者で治療結果に差がないことを示すいくつかの報告により、骨粗鬆症をインプラントのリスク因子とする考え方は年々徐々に変わってきています。より懸念されるのは、骨粗鬆症患者のかなりの割合が、ビスフォスフォネートや骨吸収抑制剤療法を経口または静注されているという事実です。このような患者さんは、薬物関連顎骨壊死を発症する危険性があるため、インプラント治療を行う前に慎重な評価が必要です。薬物関連顎骨壊死については、この学習目標で後述します。

顎骨に現れるその他の代謝、内分泌、および全身性疾患は、骨軟化症,原発性および二次性副甲状腺機能亢進症を含む、骨の石灰化に影響を与えるものがあります。骨軟化症は、骨の軟化を特徴とし、主に重度のビタミン D欠乏症によって引き起こされます。原発性副甲状腺機能亢進症は、副甲状腺腺腫または異所性組織からの副甲状腺ホルモンの過剰分泌によるものです。過剰なホルモンは、腸でのカルシウム吸収の増加、腎尿細管によるカルシウムの再吸収、および破骨細胞による骨吸収の増加により、高カルシウム血症および高カルシウム尿症を引き起こします。これにより、全身性骨粗鬆症が発生し、「褐色腫瘍」として知られる破骨細胞吸収の焦点領域も発生します。二次性副甲状腺機能亢進症は、慢性的な低カルシウム血症に応答して発生し、骨軟化症、つまりビタミン D 欠乏症の特徴を持っています。これらの疾患の臨床的およびレントゲン所見は、骨粗鬆症に似ています。これらの患者に対する歯科インプラントのエビデンスは十分ではありませんが、原則として、インプラント治療を開始する前に基礎疾患を治療する必要があります。

軟骨肉腫や骨肉腫などの骨と軟骨の悪性腫瘍など、顎顔面骨や関連組織を冒す腫瘍や嚢胞性病変は数多く存在します。このレントゲン写真は、右上中切歯の領域にある骨肉腫を示しています。特徴には、右中切歯の脱臼、根尖部の非対称吸収、歯根膜腔の拡大、および右中切歯と右側切歯間の骨硬化像が含まれます。このカテゴリの他の病変には、軟骨腫や骨腫などの良性の骨と軟骨の腫瘍が含まれます。骨化性線維腫、家族性巨形セメント腫、線維性異形成などの線維骨性および骨軟骨性病変。中心巨細胞肉芽腫、末梢巨細胞肉芽腫、ケルビズム、動脈瘤性骨嚢胞、および単純骨嚢胞などの巨細胞病変および骨嚢胞。造血組織およびリンパ組織の腫瘍は、このカテゴリーに分類されます。まれではありますが、これらの状態の患者が歯科医院でインプラント施術者に遭遇する可能性があります。これらの患者は、インプラント治療を受ける前に専門家の治療を受け、病状を治療する必要があります。

インプラントを埋入する歯科医にとって特に興味深いのは、顎骨に大小の骨硬化性病変が発生することです。海綿骨内のこれらの緻密骨または皮質骨の良性の島様は、内骨症と呼ばれ、通常、下顎骨の後方領域に見られます。それらは「骨島」と呼ばれることもあり、これらのレントゲン写真でその例を見ることができます。病変は先天性または発達性である可能性が高く、過誤腫性病変または骨リモデリング中の破骨細胞活性の障害のいずれかを表すと考えられています。これらの病変の血管分布はまばらであり、インプラントをその病変の近くに埋入する場合に問題を引き起こす可能性があることに注意する必要があります。

薬物関連顎骨壊死または MRONJ は、影響を受けた個人の顎骨の破壊をもたらす重篤な薬物副作用です。ビスフォスフォネートは MRONJ と最も頻繁に関連していますが、他の薬剤クラスも MRONJ を引き起こすことが報告されています。これらには、デノスマブなどの RANKL 阻害剤、ベバシズマブなどの血管新生阻害剤、エベロリムスなどの mTOR 阻害剤が含まれます。ここに示されている患者では、上顎犬歯のインプラント周囲炎を伴うインプラント周囲にMRONJが発症しました。患者は多発性骨髄腫の治療を受けており、高用量のパミドロネートの静注が行われていました。最近の報告では、TNF-α阻害剤とメトトレキサートで治療された関節リウマチ患者がMRONJと同様の病変を発症することも示唆されており、今後関連する薬物のリストは増加する可能性があります。原因となる薬物に関係なく、トリガー要因には一般的に歯周疾患、義歯性潰瘍、および抜歯やインプラント埋入などの外科的外傷が含まれます。

MRONJの治療法についてはまだ議論の余地があります。しかし、予防はリスクのある患者にとって最良の治療法です。MRONJになりやすい患者さんは、歯科医師、口腔及び顎顔面外科医、腫瘍専門医からなる総合医療チームで定期的に診てもらうことが推奨されています。しかし、これらの薬剤を投与されている患者さんでもインプラント治療を成功させることは可能です。インプラント治療を検討している患者は、それぞれ総合医療チームによって個別に評価され、骨壊死の発症リスクについて説明される必要があります。これらの患者には、侵襲的な手術や造成術を避けた治療法が望まれます。外科手術の際には、抗菌剤の予防投与がしばしば実施されます。悪性疾患によりビスフォスフォネートを使用している患者には、インプラント治療は禁忌であることを強調される必要があります。

上顎と下顎の病態、重要な学習ポイント：鎖骨頭蓋異形成症などの骨の遺伝性疾患を持つ患者は、インプラント治療を行うオフィスではめったに遭遇しません。薬物関連顎骨壊死は、骨髄炎の一種であり、特定の薬剤による治療の深刻な副作用となる可能性があります。インプラント治療は、骨粗鬆症の患者には禁忌ではありませんが、ビスフォスフォネートまたは特定の骨吸収抑制剤を静注されている患者では、顎骨壊死のリスクが高くなります。インプラントの治療成績は、骨粗鬆症患者と非骨粗鬆症患者では同程度であるとの研究報告があります。顎骨に影響を与える腫瘍または関連する病変を有する患者は、インプラント治療を開始する前に、病態の治療を受けなければなりません。

インプラント施術者は、インプラント治療に影響を与えるさまざまな軟組織および骨の病態を認識していることが重要です。徹底した既往歴と臨床検査は、インプラント治療を受ける患者の前提条件です。基礎疾患を診断された場合、臨床検査と追加のレントゲン画像が必要になることが多いです。基礎疾患を診断された患者は、インプラント歯科医に加えて、必要に応じて口腔顎顔面外科医、内科医、腫瘍医、内分泌専門医、およびその他の専門家からの情報を得て、総合的な環境で評価および治療する必要があります。基礎疾患を持つすべての患者は、個別に評価される必要があります。

患者と総合医療チームがインプラント治療を行うことを決定した場合、患者は将来起こりうる併発症について十分な情報を得ることが非常に重要です。各患者は、インプラント治療の利点とリスクについて個別に評価されるべきであり、治療を続行するという彼らの決定は、インフォームドコンセントの過程で明確に記録されるべきです。インプラントのリハビリテーションよりも基礎疾患の治療が優先されるため、インプラント治療のタイミングが変更される可能性が高いことを患者さんに理解してもらうことが重要です。基礎疾患があるインプラント患者は、再発や新たな病変を発見するために、厳密なフォローアップと継続的ケアが必要です。

インプラント治療と継続的ケアへの影響、重要な学習ポイント：基礎疾患のある患者は、総合的な環境で治療し、厳密なフォローアップを実施しなければなりません。インプラント治療後に発生する可能性のある併発症について、患者に詳しく説明する必要があります。インプラント治療のタイミングは、基礎疾患により変更される可能性があります。

口腔内科学と病理学、モジュールの概要：インプラント施術者は、インプラント治療に影響を与える可能性のある口腔軟組織または顎骨に影響を与える病態を認識している必要があります。局所的病状がある患者は、総合的な環境で治療する必要があります。インプラント治療後に発生する可能性のある併発症については、患者に詳細に説明する必要があります。インプラント治療手順とこれらの手順のタイミングは、基礎疾患のある患者ではしばしば変更されます。このような患者の治療には、厳密な経過観察と継続的なケアが必要です。