Nikos MardasによるITIアカデミーのラーニングモジュール「抜歯窩の治癒」へようこそ。
日本語翻訳協力者: 上野　大輔

抜歯後、よく説明されている一連の創傷治癒が行われます。一連の生理的事象が起こり、その結果、創傷治癒と抜歯窩内での骨形成が起こります。骨のリモデリングにより、歯槽隆突起部の外側変化が起こります。軟組織の構造は、骨のリモデリングに従います。重要なのは、外傷を最小限に抑えた抜歯法を適用しない限り、抜歯窩の治癒が損なわれることです。

治癒過程は、歯の喪失後のITI埋入プロトコルの生物学的根拠を裏付けるものであり、タイプ1：即時埋入、タイプ2：早期の軟組織治癒（4～8週目）または部分骨治癒（12〜16週）後の埋入、タイプ3：晩期埋入（6か月以上後）である。このリモデリングの結果、ほとんどの場合、抜歯前の歯槽突起部の輪郭が大幅に変化し、後の補綴治療の問題となる可能性があります。このため、適切な補綴によるインプラント治療計画を立てるためには、抜歯後の治癒過程に関する知識が不可欠です。このモジュールでは、歯槽骨と抜歯窩の解剖学的特徴を説明し、抜歯後の組織学的・寸法変化について解説します。

このITIアカデミーモジュールを修了すると、歯槽突起、抜歯窩、歯槽突起の解剖学的特徴を説明し、抜歯後に起こる生物学的事象を説明し、軟組織の治癒を説明し、抜歯後の形態変化を定義し、治癒過程の理解を抜歯後のITI埋入プロトコルの生物学的根拠に関連付けることができます。

上顎と下顎の歯を支える骨は2つの部分に分かれています。下顎骨のこの図からわかるように、歯根と未萌出歯で発生中の歯蕾を含む部分は、歯槽突起または歯槽骨として知られています。歯槽突起の骨は、2番目の部分である顎の基底骨と連続しており、それらを分割する明確な境界はありません。歯槽突起も固有歯槽骨と支持歯槽骨の2つの部分で構成されています。抜歯窩を裏打ちする骨は固有歯槽骨と呼ばれます。歯を支える骨の残りの部分は支持歯槽骨です。抜歯後、歯槽突起は抜歯窩内での骨の形成と骨の外部吸収または収縮により治癒し、歯槽堤を形成します。

歯槽突起には、歯根と萌出していない歯の発達中の歯蕾が含まれています。歯の発達と萌出に反応して形成されるため、顎の歯に依存する部分です。その最終的なボリュームと形状は、歯の形態、萌出の軸、そして最終的な傾きによって決まります。

前述のように、歯槽突起は固有歯槽骨と支持骨の2つの部分で構成されています。固有歯槽骨は歯槽を覆う骨です。固有歯槽骨の機能は、セメント質および歯根膜とともに、歯の付着器官を形成することです。

固有歯槽骨を説明するために使用されるいくつかの異なる専門用語があります。肉眼解剖学的用語は固有歯槽骨であり、血管および神経成分のための多くの微細な開口部が穿孔されているため、いわゆる篩板という用語と同義です。組織学用語は束状骨です。組織切片では歯槽骨は束状骨で裏打ちされた皮質骨の薄い骨層板として現れます。シャーピー繊維として知られている歯根膜線維の外因性コラーゲン繊維の束は、束状骨に埋め込まれています。それらの目的は、束状骨を歯根セメント質に接続することです。歯槽骨突起の放射線学的用語は歯槽硬線です。この構造は、X線写真では隣接する骨よりも密に見えます。歯槽硬線の拡大または破壊は、歯周病変の兆候を示している可能性があります。

この組織切片が示すように、束状骨、歯根膜、およびセメント質は解剖学的単位を形成します。抜歯すると、セメント質と歯根膜線維の多くが除去されます。束状骨は抜歯後に吸収されます。

固有歯槽骨に加えて、歯を支える残りの骨は支持歯槽骨です。歯槽突起のこの部分は、2つの部分で構成されています。外側の皮質骨板、歯の頬側および舌側、および皮質骨板と歯槽の間の海綿骨です。

支持歯槽骨の皮質骨板は、歯槽を覆う固有歯槽骨と連続しています。皮質骨は、中心のハバース管を取り囲む同心円層板と小管で構成されるオステオンと呼ばれる機能単位で構成されています。皮質骨板は上顎よりも下顎で厚く、下顎の大臼歯および小臼歯領域で最も厚くなっています。

海綿骨は固有歯槽骨と皮質骨板の間にあります。Cancellous bone(海綿骨)としても知られているTrabecular bone(海綿骨)は、骨梁および骨髄腔で構成されています。成人患者では骨髄腔は脂肪細胞と間葉系細胞が豊富です。間葉系細胞は骨形成能を有し、骨を形成するように誘導される可能性がありますが、造血細胞の破骨細胞への分化をサポートし骨吸収を開始します。

この画像は歯根の中央に相当する部分での上顎歯槽突起の断面を示しています。歯根間の骨は根間中隔と呼ばれます。隣接する歯との歯根間の骨は、歯間骨または歯間中隔（槽間中隔）と呼ばれます。海綿骨は歯間骨のほとんどを占めます。皮質板は歯槽突起の外壁です。固有歯槽骨は歯槽の内側に見られます。それは、フォルクマン管として知られており、歯根に面する骨表面に存在する多数の穿孔が特徴です。

外傷による抜歯や歯の喪失による骨損傷は、予期せぬ抜歯窩の治癒と骨のリモデリングにつながります。抜歯窩とは、抜歯後に残る組織のことを指す用語です。抜歯窩の外壁は主に皮質骨で構成されています。頬骨板は通常、特に前歯部で1mm未満と薄く、主に束状骨で構成されています。逆に、通常、抜歯窩の舌壁または口蓋壁は頬壁よりも厚く、小柱骨が存在することもあります。

歯槽突起という用語は、歯の喪失後の歯槽骨を指します。抜歯後、歯槽内の骨の形成と骨のリモデリングによって歯槽の突起が治癒し、外的変化につながります。歯槽突起の外壁は皮質骨で構成されています。頬骨板は、舌板や口蓋板よりも比較的薄い。皮質板には、骨小柱と骨髄からなる小柱骨が囲まれています。一般に、上顎の無歯部位の突起部には、下顎骨の部位よりも比較的多くの小柱骨が含まれています。

歯槽突起の解剖学的特徴、主要な学習ポイント：歯槽突起または歯槽骨には、歯根と未萌出歯の発生中の歯蕾があります。歯槽突起には、固有歯槽骨と支持歯槽骨の2つの部分があります。固有歯槽骨は歯槽を裏打ちします。組織学的には、それは束状骨として、そして放射線学的には歯槽硬線として知られています。固有歯槽骨、歯根膜、およびセメント質は、歯の付着器官を構成します。支持歯槽骨は、外側の皮質骨板と海綿骨の中央部分で構成されています。歯槽堤は歯の喪失後に残る歯槽骨です。

抜歯窩の治癒は、止血、炎症、増殖、石灰化、リモデリングという5つの異なる段階で一連の組織学的変化が発生することを特徴としています。抜歯後、抜歯窩は血液で満たされ、血栓が形成されます。抜歯窩に残っている一連の変化は、炎症段階から始まる、他の種類の骨欠損における膜内骨化と類似しています。この段階では、抜歯窩内の血液凝固が成熟し肉芽組織になります。第三段階では、肉芽組織は仮の結合組織基質に置き換わり、この基質は石灰化過程を経て編状骨になります。リモデリングの過程を経て新たに形成された編状骨は、この治癒過程の最終段階で小柱骨になります。

長い治癒期間中の抜歯窩の硬組織と軟組織の組成は、Cardaropoliらによる研究で文献化されており、抜歯後の治癒カスケード全体がイヌモデルで評価されました。以下の画像は、彼らの研究で観察された治癒の段階を表す組織標本です。抜歯当日、抜歯窩の輪郭はピンク色に染まった骨の領域として見ることができます。骨の内層は束状骨であり、これは以前に歯根膜線維によって抜歯した歯に接合していました。抜歯窩内では血餅はフィブリン、赤血球、炎症性細胞の不均一な混合物として現れます。

3日目に、抜歯窩は、好中球のような炎症性細胞から分離されているものとともにフィブリンネットワークに閉じ込められた赤血球と血小板で構成される血餅で満たされます。束状骨の近くでは間葉系細胞、切断された歯周線維、および拡張された血管単位が観察できます。この最初の治癒期間の終わりに、血餅の一部が、高度に血管新生された肉芽組織と、濃い赤/青に染色された炎症性細胞浸潤物に置き換わります。

1週間の治癒後、抜歯部位の創傷は大きく変化しました。抜歯窩の中央部と根尖部では、血餅の広い領域が暫定的な結合組織マトリックスで置き換えられており、組織切片で軽く染色されています。より濃く染色された肉芽組織の領域はまだ見ることができます。この暫定的なマトリックスは、新しく形成された結合組織繊維、血管、間葉系細胞、およびさまざまな種類の白血球でできています。歯槽の縁では、破骨細胞の作用により骨の連続性が失われ始め、破骨細胞が束状骨を吸収し始めます。抜歯窩内部と周囲の海綿骨をつなぐ骨の隙間は、フォルクマン管とも呼ばれます。これらのギャップにより、新しい血管が周囲骨から歯槽内に成長することができます。

治癒における14日間後、疎で構造化されていない骨のネットワークに見えるのように見える網状骨は、かなりの量の暫定結合組織マトリックスがまだ残っている中央領域を除いて、歯槽を満たし始めました。これは、網状骨が最初に歯槽の周辺に形成され、壁から歯槽の中心に向かって徐々に伸びるためです。それは、周囲の海綿骨に由来する新たに形成された血管に沿って沈着する、まとまりの悪いコラーゲンマトリックスを特徴とします。この段階では、束状骨のほとんどが吸収されており、歯間中隔の骨髄スペースは新しく形成された骨と直接連絡しています。

30日間の治癒で、抜歯窩の大部分が新しく形成された骨で満たされます。この骨には多数の一次オステオンが含まれており、窩壁の既存骨と連続しています。一部では、新しく形成された骨のモデリングとリモデリングのプロセスが始まっています。破骨細胞は、抜歯窩骨頂部の外側にある既存皮質骨の表面に存在します。

60〜90日の治癒期間で、抜歯窩内のほとんどの網状骨が海綿骨と骨髄に置き換わりました。骨髄腔には、大きな血管、炎症細胞、脂肪細胞が含まれます。抜歯窩の入り口には、新生骨が橋かけするように形成され、主に網状骨が形成されています。

120日の治癒期間で、矢印で示されている抜歯窩の入り口は、以前に形成された網状骨の上に堆積した皮質骨の層によって補強されています。

180日間の治癒後、矢印で示されているように、抜歯窩の入り口の辺縁皮質骨の下で、大部分の抜歯窩は大きな骨髄スペースを含む海綿骨で満たされています。その骨は、層板骨の限られた数の骨梁によって特徴付けられます。骨髄には多数の脂肪細胞が含まれていますが、炎症性細胞はごくわずかです。このイヌの研究における治癒の時間軸は人間のよりも短いため、これらの結果の解釈には注意が必要です。

Trombelliと同僚は、6か月間、ヒト抜歯窩の治癒を観察し、抜歯窩の治癒のさまざまな過程に関与する組織と細胞集団の半定量分析を報告しました。彼らは、肉芽組織が抜歯窩治癒の初期段階で比較的大量に存在することを示しました。6〜8週間で、肉芽組織は暫定結合組織マトリックスと網状骨に置換しました。

ただし、抜歯窩内の硬組織の形成の程度は人間では差異が大きい。暫定結合組織の形成は治癒の最初の数週間は一貫していますが、石灰化骨になる期間はそれほど予測できません。

抜歯後の生物学的事象、重要な学習ポイント:抜歯窩の治癒は、止血、炎症、増殖、石灰化、リモデリングという一連の出来事によって特徴付けられます。治癒により編状骨が生じ、それが小柱骨に改造されます。ヒトでは、抜歯窩内での硬組織形成のタイミングと量にはばらつきがあります。

抜歯窩の入口での軟組織の治癒も特定のパターンに従います。抜歯後1日目では、血餅の周辺部分は、主に好中球である炎症性細胞の層で覆われています。3日後、抜歯窩の縁にある血餅の一部分が、炎症性細胞の浸潤を伴う高度に血管新生した肉芽組織に置き換わります。

4〜5日後、軟組織の縁から上皮が増殖し始め、抜歯窩内の肉芽組織が覆われます。14日では抜歯窩の周辺部分の結合組織は、上皮細胞によって部分的に裏打ちされます。21〜30日後では抜歯窩の辺縁軟組織の区画は、角化した上皮が並ぶよく組織化された線維性結合組織を特徴とします。

60〜90日後、新しく形成された網状骨は、抜歯窩の入口を横切る橋を形成します。骨を覆う上皮は角化されています。この段階で軟組織の治癒は完了しています。抜歯後90〜180日で、網状骨は徐々に皮質骨にリモデリングされます。骨膜は、新しい皮質骨に挿入する被覆粘膜からのコラーゲン線維で確立されます。

抜歯窩軟組織の治癒、主な学習ポイント:抜歯後数日以内に抜歯窩縁からの上皮の移動が始まります。角質化した上皮が抜歯窩を覆うまでには数週間かかります。皮質骨と骨膜は、数ヶ月の治癒後に形成されます。

複数または単独歯の抜歯とそれに続く咀嚼機能の喪失に続いて、歯槽堤は歯槽萎縮として知られる一連の適応変化を示します。歯槽萎縮は、硬組織と軟組織の変化の組み合わせによって、歯槽堤の寸法が減少することが特徴付けられます。この減少は、水平方向と垂直方向の両方で発生し、その結果、アーチが短くなります。単一の歯の喪失に続く組織の萎縮の量はかなりの量になる可能性があり、歯数や歯槽突起の領域により大きく変化します。組織の萎縮の量は、既存の病理学的プロセスや可撤性義歯からの過剰な圧力などの要因にも影響されます。

臨床またはキャストモデルによる測定を利用した研究では、寸法の減少は3次元であるが、舌側または口蓋側の面よりも頬側の面の方が大きいことが示されています。骨の高さの変化は通常穏やかです。例として、Schroppらは12か月の治癒後、頬側骨板の高さは舌側骨板または口蓋側骨板に対して1.2 mm根尖側にあることを観察しました。反対に、単根歯の歯槽堤幅は約50％減少し、この減少の3分の2は抜歯後の最初の3か月以内に発生しています。

最近報告された系統的文献レビューでは、抜歯後に残存した歯槽堤の高さと幅の変化量を評価しています。加重平均は、幅の臨床的喪失が高さの喪失よりも大きいことを示しました。歯槽堤幅の減少（平均）は約4 mmと計算され、高さの減少（平均）は約1.7 mmでした。X線写真で評価された骨頂の高さの変化は平均1.53 mmでした。

AraujoとLindheは、イヌモデルの実験的研究で抜歯後の無歯顎の歯槽堤形態の変化について供述しました。抜歯後の治癒の最初の1週間は、抜歯窩領域が血餅と肉芽組織で占められます。多くの破骨細胞が頬側および舌側の骨壁の外表面と内表面に認められます。抜歯窩壁の内面に破骨細胞が存在することは、束状骨の吸収が開始されたことを示しています。

抜歯の2週間後、抜歯窩の先端と外側の部分が網状骨で満たされ、抜歯窩の中央と辺縁の部分は暫定的な結合組織で占められます。抜歯窩壁の内面と外面には、破骨細胞が数多く見られます。抜歯窩壁のいくつかの領域では、束状骨が吸収され、網状骨に置き換えられています。

抜歯後4週間で、抜歯窩は網状骨で満たされます。破骨細胞は、頬側および舌側骨壁の縁にある外表面に存在し、皮質骨板の吸収を認めます。束状骨の吸収はほぼ完了です。破骨細胞はまた、抜歯窩の中央および側面に存在する網状骨の骨梁を裏打ちし、新しく形成された網状骨をより成熟したタイプの海綿骨にリモデリングするのに貢献します。

抜歯後8週間で、抜歯部位の入口は皮質骨で架橋されます。抜歯窩の網状骨は、骨髄と層板骨のいくつかの海綿骨小柱に置き換えられます。頬側および舌側の皮質骨板の骨頂で、進行中の骨吸収の兆候を認めます。

黄色の矢印で示されているように、頬側骨壁の骨頂は8週間の治癒で約2 mm根尖側に移動します。骨の喪失はいくつかの理由により、抜歯窩治癒中の舌側骨壁よりも頬側骨壁で大きくなります。第一に、頬骨骨壁の骨頂部、特に前方部領域は束状骨によって占められています。前述のように、束状骨は抜歯後に完全に吸収される歯に依存する組織です。反対に、舌側または口蓋側の抜歯窩壁は通常、少ない束状骨で構成されています。また、抜歯窩の舌側骨壁は頬壁骨壁よりも厚みがあります。

抜歯後の歯槽堤萎縮に影響を与えるものとして、多くの要因が示唆されています。これらのうち、最も重要なものは次のとおりです。抜歯前に骨を損傷したことによる既存の病理学的プロセス。可徹性義歯からの過度の圧力。薄い骨フェノタイプ（表現型）の存在。欠損歯数、つまり欠損歯が多いほど、萎縮が大きくなります。

抜歯後の歯槽堤の変化、重要な学習ポイント：1本以上の歯の喪失は、歯槽堤萎縮と呼ばれる大規模な歯槽堤の変化をもたらします。抜歯すると束状骨が吸収されます。束状骨吸収後の歯槽堤の変化量は歯槽骨壁の厚さに依存します。ほとんどの抜歯部位では、頬側の骨壁が口蓋側または舌側の壁よりも薄いため、寸法の変化は頬側でより顕著になります。歯槽堤の吸収に影響を与える要因には、既存の病理学的プロセス、可徹正義歯からの圧力、薄い骨のフェノタイプ（表現型）、欠損歯の数などがあります。

抜歯窩の治癒、モジュールの概要：歯槽突起または歯槽骨には、歯根と未萌出歯の発生中の歯蕾があります。歯槽突起には、固有歯槽骨と支持歯槽骨の2つの部分があります。固有歯槽骨は歯槽を適切に裏打ちします。組織学的には、それは束状骨として、そして放射線学的には歯槽硬線として知られています。固有歯槽骨、歯根膜、およびセメント質は、歯の付着器官を構成します。支持歯槽骨は、外皮質骨板と海綿骨の中央部分で構成されています。歯槽堤は、歯の喪失後に残る歯槽骨です。

抜歯窩の治癒は、止血、炎症、増殖、石灰化、リモデリングという一連のイベントによって特徴付けられます。治癒により編状骨が生じ、それが小柱骨にリモデリングされます。ヒトでは、抜歯窩内での硬組織形成の時期と量にはばらつきがあります。抜歯窩縁からの上皮の移動は、抜歯後数日以内に始まる。角質化した上皮が抜歯窩を覆うまでには数週間かかります。皮質骨と骨膜は、数ヶ月の治癒後に形成されます。

1本以上の歯を失うと、歯槽突起部が著しくリモデリングされ、歯槽萎縮につながります。抜歯すると束状骨が吸収されます。束状骨吸収後の突起の変化量は、歯槽骨壁の厚さによって異なります。ほとんどの抜歯部位では、頬骨壁は口蓋壁または舌壁よりも薄いため、頬側で寸法変化がより顕著になります。突起部リモデリングに影響を与える要因には、既存の病理学的過程、可撤性補綴装置からの圧力、薄い骨のバイオタイプ、欠損歯数などがあります。