La pérdida de dientes es una de las discapacidades más frecuentes que afectan a la humanidad, y que resultan como consecuencia de las enfermedades dentales, de los tumores y trauma maxilofacial. La ausencia de dientes puede también suceder a raíz de la agenesia. El grado de ausencia de los dientes puede variar, desde piezas unitarias en la zona anterior o posterior de la boca, vanos edéntulos extensos, hasta el edentulismo total. Esto podría resultar en un deterioro funcional, estético y fonético para la persona en cuestión. La ausencia de dientes tiene un impacto enorme sobre el bienestar psicosocial de las personas, y como tal, los odontólogos tienen un rol importante en ayudar a estas personas a mejorar la calidad de sus vidas.

Después de haber completado este módulo de aprendizaje de la Academia ITI, usted deberá ser capaz de enumerar las indicaciones para la sustitución de dientes ausentes, identificar situaciones específicas donde el uso de implantes dentales pueda sustituir la ausencia de dientes, y reconocer el concepto de las indicaciones para el uso de implantes dentales guiadas por la odontología rehabilitadora.

A continuación, se analizan las indicaciones generales para la sustitución de dientes ausentes. La primera indicación es la restauración de la función. Es necesario sustituir dientes ausentes si la persona afectada no es capaz de masticar eficientemente o cómodamente. La falta de función masticatoria puede tener un impacto negativo sobre la dieta e ingesta nutricional. Esto puede tener implicancias significativas sobre el estado de salud del individuo en cuestión. La pérdida de función masticatoria podría también conllevar repercusiones sociales, donde estos pacientes pudiesen evitar eventos sociales debido a su incapacidad de masticar adecuadamente. Este ejemplo clínico, es de un hombre de 40 años de edad con la mayor parte de sus dientes ausentes en el cuadrante superior derecho. El paciente tiene una importante discapacidad dental y no puede masticar correctamente sin el uso de una prótesis dental.

La siguiente indicación es aquella de reemplazar los dientes ausentes para que la persona pueda hablar adecuadamente. Las prótesis dentales, tanto fijas o removibles, son efectivas a la hora de reemplazar estructuras dentales necesarias para una correcta articulación y forma de hablar. Este ejemplo clínico muestra un paciente rehabilitado con una prótesis parcial removible (PPR) para reemplazar sus cuatro dientes maxilares superiores y restaurar su función fonética. La vibración de la laringe genera ondas sonoras que son luego modificadas en el tracto vocal a través de la postura de los maxilares, lengua, labios, dientes y paladar blando. Los dientes anterosuperiores tienen un papel muy importante en la fonética. La interacción de la lengua y labios con el paladar anterior y los incisivos maxilares permiten la generación de sonidos característicos del habla humana. La pérdida de los dientes anterosuperiores, y de menor alcance aquélla de los dientes anteroinferiores, producirán un importante impedimento del habla si estos dientes no son reemplazados con una prótesis dental. Por tanto, los pacientes se benefician considerablemente cuando los odontólogos son capaces de proveer prótesis dentales estables y confortables para reemplazar los dientes anteriores ausentes.

Los dientes también juegan un papel fundamental en la estética dentofacial. La ausencia de dientes en cualquier región de la cavidad oral visible al hablar y sonreír, le resta valor a la simetría de la dentición y resulta poco atractiva. En este joven paciente con agenesia de los incisivos laterales, la sustitución de estos mediante restauraciones implanto-soportadas ha logrado restaurar exitosamente la estética dental y facial.

La pérdida de múltiples dientes anterosuperiores también resulta en la resorción de la cresta alveolar, la cual a su vez disminuye el soporte del labio superior. Esto puede tener un efecto perjudicial sobre el aspecto en la forma en que una persona se ve. La imagen en pantalla muestra el perfil de una paciente edéntula en ambos maxilares. La pérdida de dientes y reabsorción de la cresta alveolar anterosuperior han resultado en la pérdida de soporte del labio superior. El impacto psicológico por la ausencia de los dientes anterosuperiores es importante y no debería subestimarse. Las personas con ausencia de los dientes anterosuperiores cuentan con menos sentimientos positivos acerca de sí mismos, y esta discapacidad dental afecta considerablemente su vida cotidiana y sus interacciones sociales. Por tanto, la colocación de una prótesis dental a la hora de sustituir dientes ausentes en zonas visibles de la boca es una prestación invaluable que los odontólogos pueden proporcionar.

Sin embargo, no todos los dientes deben ser sustituidos. Existen muchas personas con dientes ausentes que a pesar de ello continúan funcionando bastante bien, siempre y cuando posean un número suficiente de dientes en oclusión. El concepto de una arcada dental acortada es bien reconocido desde hace muchos años. Hay evidencia para sugerir que nueve a diez pares de dientes en oclusión, incluyendo los dientes anteriores, son suficientes para proporcionar una función masticatoria satisfactoria. En este diagrama, los molares de ambas arcadas están ausentes y diez pares de dientes en oclusión se encuentran presentes.

En este ejemplo, el segundo premolar y primer molar inferiores han estado ausentes durante más de 20 años. El segundo molar inferior izquierdo se ha mesializado, pero con un mínimo grado de inclinación de este diente. Pese a que el primer premolar opuesto se ha sobreelevado lijeramente, la situación oclusal resultante se ha mantenido estable durante muchos años y el paciente no ha reportado ningún problema a la hora de masticar. En este caso en particular, no hay razones convincentes para sustituir los dientes ausentes. Por otro lado, este ejemplo de un primer molar inferior ausente ilustra una inclinación importante hacia mesial del segundo molar adyacente, y la sobreerupción del primer molar opuesto. La sustitución del primer molar con una prótesis dental podría haber evitado que ocurriesen estos cambios oclusales.

La decisión de recomendar la sustitución de dientes ausentes se basa, por tanto, en las necesidades funcionales, estéticas y fonéticas del paciente. El examen clínico debe evaluar estos distintos factores, pero también debe tomar en cuenta los deseos y necesidades subjetivas del paciente. Como odontólogos, aquello que nosotros percibimos como una importante indicación para sustituir un diente, puede que no sea necesariamente algo de mayor prioridad para la persona en cuestión. Esto es especialmente cierto cuando las consecuencias de la pérdida de dientes no son inmediatamente evidentes para el paciente. En este ejemplo clínico, un molar inferior ha sido recientemente extraído. El paciente reporta que su capacidad de masticación no se ve demasiado afectada. Sin embargo, el paciente debe ser informado de las posibles consecuencias a raíz de la pérdida de ese diente, lo cual podría incluir la eventual inclinación hacía mesial del molar adyacente, la sobreerupción de dientes opuestos, y cambios en la oclusión funcional.

Por el contrario, este paciente, que ha tenido ausente muchos de sus dientes posteriores durante la mayor parte de su vida, funciona adecuadamente y no tiene preocupaciones de índole estética u otras. Sus necesidades dentales se satisfacen incluso con un número reducido de dientes en su dentición. Pese a que nosotros podamos opinar distinto, la percepción subjetiva del paciente no contempla la necesidad de ningún tipo de prótesis dental. Sin embargo, esto debe ser considerado frente a la posibilidad de cualquier movimiento dentario después de la exodoncia. No siempre es fácil predecir la migración o sobreerupción de dientes opuestos o adyacentes frente a una brecha edéntula. Un análisis cuidadoso de la oclusión, a menudo con la ayuda de modelos de estudio, podrían indicar la existencia de contactos oclusales estables, que puedan prevenir la migración de los dientes.

Indicaciones generales, puntos clave de aprendizaje: Los dientes ausentes necesitan ser sustituidos por motivos funcionales, estéticos y fonéticos. Sin embargo, no todos los dientes ausentes deben ser sustituidos. Además de una evaluación clínica integral, los deseos del paciente y sus propias necesidades percibidas, deben ser tomados en cuenta a la hora de recomendar un tratamiento.

En la siguiente sección nos enfocamos en indicaciones específicas para reconstrucciones implantosoportadas. Existen muchas opciones de tratamiento para sustituir dientes ausentes. Hay indicaciones específicas para las cuales los implantes dentales — con sus singulares propiedades de anclaje óseo en los maxilares — pueden ser aptos para soportar o retener prótesis dentales fijas o removibles. Para las Prótesis Dentales Fijas (o PDFs) los implantes pueden considerarse como primera opción de tratamiento cuando los dientes adyacentes a una brecha en la arcada dental no están restaurados. Las prótesis fijas convencionales dentosoportadas requieren la preparación de dientes pilares adyacentes. Esto resulta en una considerable pérdida de estructura dental, y una alteración irreversible de los dientes naturales. Un implante dental sirve como una prótesis independiente de los dientes naturales adyacentes. Por tanto, los implantes dentales representan una opción de tratamiento conservador, evitando la preparación de dientes vecinos.

Los implantes pueden ser también considerados en situaciones donde los dientes adyacentes ya se encuentran restaurados, y cuando existan situaciones clínicas donde el paciente no desee involucrar dichos dientes vecinos. En este ejemplo de un incisivo lateral superior ausente, las coronas presentes son funcionales, estéticas y se encuentran en buen estado. Un implante dental ha sido colocado para dar soporte a un prótesis fija unitaria, lo cual ha evitado la necesidad de incluir dientes adyacentes. Un implante dental también satisfaría la voluntad del paciente de tener piezas dentales independientes para facilitar el mantenimiento y el cuidado en casa.

Un distinto escenario clínico emerge cuando los dientes adyacentes a una brecha edéntula se encuentran comprometidos. En este caso, un implante ha sido utilizado para sustituir el incisivo central superior derecho. El incisivo central superior izquierdo ha sido restaurado previamente y una prótesis dental fija de tres unidades, dentosoportada, podría haber sido provista. Sin embargo, el incisivo central superior izquierdo fue evaluado y considerado demasiado débil como pilar para una prótesis dental fija dentosoportada. La opción de un implante es satisfactoria para la sustitución de dientes ausentes, y por tanto, evita involucrar dientes comprometidos que aún pueden ser funcionales.

En espacios edéntulos extensos, las prótesis dentales fijas dentosoportadas pueden contar con pónticos de larga extensión. Desde un punto de vista biomecánico, esto aumenta la cantidad de tensión sobre los dientes pilares. Los pónticos de larga extensión corren también el riesgo de sufrir flexiones que pueden causar el fracaso de la cementación de los retenedores y el riesgo de caries recurrentes. En este diagrama, tres dientes inferiores ausentes son sustituidos por una prótesis dental fija dentosoportada de cinco unidades. Esto resulta en un póntico de larga extensión y la posibilidad de fuerzas desfavorables sobre los dientes pilares. Considerando una solución mediante implantes, dos implantes pueden ser utilizados para soportar una prótesis dental fija de tres unidades. La longitud del póntico ha sido reducida, sin tener que afectar los dientes naturales.

Los implantes dentales también pueden ser utilizados en espacios desdentados extensos para sustituir dientes individuales. Existe frecuentemente un gran deseo por parte de los pacientes en tener dientes que funcionen como piezas independientes, provean facilidad de mantenimiento y acceso para las maniobras de higiene oral. Este ejemplo ilustra el uso de dos implantes para sustituir dos premolares. Esta opción sólo puede ser considerada si existiera suficiente espacio mesiodistal para permitir que múltiples implantes vecinos sean colocados con la distancia suficiente entre estos mismos, y entre los implantes y los dientes vecinos.

Los implantes dentales podrían también estar indicados si los dientes adyacentes al espacio no fueran adecuados como dientes pilares para una prótesis dental fija. Los dientes vecinos podrían estar comprometidos a nivel endodóntico, periodontal o restaurador. O podrían estar desfavorablemente ubicados, como en este ejemplo, donde el alineamiento de los incisivos laterales es inadecuado para el uso de estos dientes en una prótesis dental fija de cuatro unidades.

En zonas de extremo libre según las clases I y II de Kennedy, los implantes dentales pueden proporcionar la sustitución fija de dientes y evitar la necesidad de las prótesis parciales removibles. En este ejemplo, dos implantes han sido utilizados para sustituir el primer y segundo molar inferior derecho. Los implantes han sido restaurados como piezas individuales.

Los implantes no solamente pueden proveer la sustitución fija de dientes ausentes, sino también pueden ser utilizados en conjunto con las prótesis dentales removibles, donde pueden proporcionar tanto la retención como el soporte de las sobredentaduras completas. En estos ejemplos de distintos pacientes, cuatro implantes han sido utilizados para retener prótesis dentales removibles completas en el maxilar superior y dos implantes en la mandíbula anterior. Los aditamentos proveen retención para las prótesis con el soporte que entrega la mucosa oral de las crestas alveolares y el paladar duro.

Estos son ejemplos de implantes utilizados en conjunto con dentaduras parciales removibles. En la imagen de la izquierda, las barras han sido fijadas a dos implantes a cada lado de la arcada superior. Las barras proporcionan tanto la retención como el soporte de la prótesis dental removible. La imagen de la derecha muestra un pilar retentivo anclado a un implante en la zona del primer premolar. El pilar entrega un punto adicional de retención para la prótesis dental removible.

En los maxilares parcialmente edéntulos, los implantes pueden ser utilizados para proporcionar una combinación entre las prótesis fijas y las removibles. Este/a paciente tiene una prótesis dental fija dentosoportada de tres unidades, soportada por el incisivo central superior izquierdo y el canino. En el primer cuadrante, una prótesis fija implantosoportada de tres unidades se encuentra soportada por implantes en las zonas del incisivo central superior derecho y del canino. Los aditamentos incorporados a cada una de estas prótesis proveen la retención para una prótesis dental removible.

Indicaciones específicas, puntos clave de aprendizaje: Los implantes dentales pueden ser utilizados para soportar las prótesis fijas dentales cuando los dientes adyacentes no están restaurados, o si los dientes vecinos están restaurados pero existen razones clínicas específicas para no involucrar estos dientes en las prótesis; cuando los dientes vecinos están comprometidos o no son adecuados como dientes pilares; en extensas brechas edéntulas, en zonas edéntulas de extremo libre; para proporcionar la sustitución independiente e individual de dientes; y para soportar las prótesis dentales fijas completas.

Con las prótesis dentales removibles, los implantes dentales pueden utilizarse para retener las sobredentaduras completas, para retener y/o soportar las dentaduras parciales removibles, y en combinación con las prótesis dentales fijas y removibles.

La última parte de este módulo presenta el concepto de la colocación de implantes “guiados por la rehabilitación”. Para poder proporcionar a nuestros pacientes prótesis basadas en implantes que sean funcionales, confortables y estéticas, los implantes deben ser colocados en la posición óptima para el diseño protésico seleccionado. Por tanto, la restauración final y posición del diente deberían ser utilizadas para planificar la ubicación del implante. Para las prótesis dentales fijas, el implante debe ser colocado en la posición mesiodistal y vertical correcta. El implante debe también ser colocado en la posición orofacial correcta. La zona verde en este diagrama, también conocida como zona de seguridad, es el área óptima para la colocación de la parte vestibular del hombro del implante. No hay indicaciones para la colocación de implantes que no estén basadas en este concepto guiado por la rehabilitación. En otras palabras, toda indicación para un implante dental debe estar fundamentada en un plan rehabilitador, ya sea para una prótesis dental fija o removible. No es aceptable que un implante sea colocado en hueso disponible si esto resulta en un implante mal ubicado. Si la posición del hueso no permite que un implante sea correctamente colocado, entonces el hueso deberá ser aumentado u otras modificaciones deberán ser realizadas previo a la colocación del implante dental.

A la hora de utilizar reconstrucciones fijas sobre implantes, estos deberían estar ubicados en la posición de los dientes ausentes. En este ejemplo clínico, el implante ha sido inclinado demasiado hacia vestibular. Esto ha resultado en una recesión de la mucosa periimplantaria. Una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) muestra que el implante ha sido colocado dentro del hueso disponible. No obstante, esto no resultó en un correcto posicionamiento orofacial del implante. Este caso debería haber sido tratado con un injerto óseo para aumentar la dimensión horizontal del alveolo, esto seguido por la colocación del implante en el eje orofacial correcto.

Este caso ilustra un mal resultado con prótesis dentales fijas debido a la falta de planificación del tratamiento rehabilitador. Tres implantes adyacentes fueron colocados, ninguno de los cuales ha sido ubicado en su correcta posición tridimensional. La cercanía de los implantes ha resultado en una pérdida ósea y de tejidos blandos entre los implantes. Un plan de tratamiento guiado por la rehabilitación hubiera dictado el uso de un encerado diagnóstico y una guía quirúrgica para posicionar correctamente los implantes. Además, se deberían haber evitado implantes vecinos en el maxilar anterior.

En este caso, un implante ha sido colocado dentro del hueso disponible en la región de un segundo premolar inferior sin un plan de tratamiento rehabilitador. La posición inadecuada del implante significa que éste no puede ser utilizado para soportar una prótesis dental fija. En este caso, el implante tuvo que ser retirado.

El mismo cuidado a la hora de planificar un tratamiento es necesario con las prótesis dentales removibles. El diseño final de la prótesis debería determinar la posición de los implantes. En este caso, se planificó una prótesis dental removible implantosoportada e implantoretenida. Las barras y aditamentos sobre los implantes tienen una cierta altura que debe ser considerada dentro de la planificación quirúrgica. Según un encerado diagnóstico, los implantes han sido colocados donde la prótesis es más gruesa para poder alojar las barras y aditamentos, la base de la dentadura y los dientes protésicos. Los dos implantes anteriores han sido colocados con la suficiente separación entre ambos para que una barra de longitud adecuada proporcione el soporte adecuado a la prótesis en el sector anterior.

Indicaciones de implantes basadas en la rehabilitacion, puntos clave de aprendizaje: Todas las indicaciones de implantes deben basarse en un plan rehabilitador, ya sea para una reconstrucción fija o removible. En las reconstrucciones fijas, la posición final del diente y la restauración determinan dónde deben colocarse los implantes. En las reconstrucciones removibles, el diseño de la prótesis determina dónde debe colocarse el implante. Si la posición y el volumen del hueso disponible no permiten colocar los implantes en la posición prostodóntica correcta, primero se debe injertar el lugar para optimizar las condiciones óseas antes de colocar el implante.

Módulo “El rol de los implantes en odontología”, resumen: Para resumir este módulo, las indicaciones generales para sustituir dientes ausentes están basadas en las necesidades funcionales, estéticas y fonéticas del paciente. No todos los dientes ausentes deben ser sustituidos. Los deseos y necesidades percibidas del paciente deberían ser consideradas como parte del examen clínico.

Existen indicaciones específicas donde los implantes dentales pueden ser utilizados para sustituir dientes ausentes. Los implantes pueden usarse para soportar las prótesis dentales fijas en una amplia gama de indicaciones clínicas, tal y como se resume a continuación: Cuando los dientes adyacentes no están restaurados, o si los dientes vecinos están restaurados pero existen razones clínicas específicas para no involucrar estos dientes en las prótesis; cuando los dientes vecinos están comprometidos o no son adecuados como dientes pilares; en extensos espacios edéntulos, en zonas edéntulas de extremo libre; para proporcionar la sustitución independiente e individual de dientes; y para soportar las prótesis dentales fijas completas.

Además, los implantes pueden también ser utilizados conjuntamente con reconstrucciones removibles en situaciones clínicas de edentulismo total o parcial, para retener sobredentaduras completas superiores o inferiores, para retener y/o soportar dentaduras removibles parciales, y en combinación con las prótesis dentales fijas y removibles.

Los implantes dentales deberían solamente ser colocados según un plan de tratamiento rehabilitador. Para reconstrucciones fijas sobre implantes, la restauración final determina la posición óptima del implante. Para las prótesis dentales removibles, los implantes deberían ser colocados de acuerdo al tipo y diseño de las prótesis. Si los implantes no pudiesen ser colocados en la posición rehabilitadora correcta, el reborde alveolar debería aumentarse en primer lugar para optimizar las condiciones óseas.