Der Alveolarfortsatz des Kieferknochens entwickelt sich parallel zum Durchbruch der Zähne, der Ausbildung der Zahnwurzeln und dem anschließenden Wachstum. Alveolarknochen, Desmodont, Zahnzement und Zahn entwickeln sich gemeinsam und bilden eine Einheit. Der Querschnitt des Alveolarfortsatzes ist von Kieferregion zu Kieferregion sehr unterschiedlich, wobei es einen Zusammenhang zwischen den Dimensionen des Alveolarfortsatzes und den ortsständigen Zahntypen gibt. Auch genetische Faktoren können sich hierauf auswirken. Der Alveolarfortsatz besteht aus zwei Arten von Knochen: dem eigentlichen Alveolarknochen (histologisch als Bündelknochen bekannt) und dem Stützknochen. Der Bündelknochen umfasst den inneren Teil der Alveole, während der verbleibende Teil des Alveolarfortsatzes aus Stützknochen besteht. Der Bündelknochen ist ein zahnzementähnliches parodontales Gewebe, das das Desmodont mit dem Alveolarknochen verbindet. Wenn ein Zahn extrahiert wird, verändert sich dadurch das gesamte Umfeld, und der Alveolarfortsatz wird resorbiert.

Ein ausreichender Querschnitt des Kieferkamms begünstiget eine korrekte dreidimensionale Implantatpositionierung und bietet eine angemessene mechanische Abstützung für das Implantat und das Weichgewebe. Die Resorption des Alveolarfortsatzes ist eine unvermeidliche Folge einer Zahnextraktion. Diese Resorption zu verhindern oder zumindest einzudämmen, ist wünschenswert, da ausreichend starke Knochenwände zum langfristigen Erfolg einer Implantatbehandlung beitragen. Der Kieferkammerhalt – kurz Kammerhalt, oft auch als Ridge Preservation bezeichnet – wird definiert als Maßnahme zur Erhaltung des Kieferkammvolumens, wie es sich zum Zeitpunkt der Extraktion präsentierte.

Nach Abschluss dieses ITI Academy-Moduls sollten Sie in der Lage sein, die Veränderungen des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion zu beschreiben, Indikationen für den Kammerhalt zu benennen, Techniken für den Kammerhalt zu erläutern und mögliche Komplikationen von Maßnahmen zum Kammerhalt zu schildern.

Während des Abheilens der Alveole nach der Zahnextraktion verändern sich die Dimensionen des Kieferkamms an der Extraktionsstelle. Hierdurch wird das Gewebe resorbiert, der Kieferkamm atrophiert; dies gilt sowohl für das Hart- als auch für das Weichgewebe. Die Resorption erfolgt sowohl horizontal als auch vertikal. Wie ausgeprägt die Atrophie ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Davon ist die Stärke der Alveolenwand, der so genannten Knochenlamelle, von grundlegender Bedeutung für die Resorption des Alveolarfortsatzes. Ist die Knochenlamelle sehr dünn (unter 1 mm), wird sie schnell resorbiert und lässt das Weichgewebe in den zuvor von der Zahnwurzel eingenommenen Raum kollabieren. Wenn sie stärker ist (über 1 mm), wird durch die osteoklastische Aktivität die Knochenlamelle nicht vollständig resorbiert, und ein Teil des zuvor von der Wurzel belegten Raums bleibt unter Umständen erhalten.

Die Resorption des Kieferkamms ist typischerweise auf der bukkalen Seite stärker ausgeprägt als auf der lingualen bzw. palatinalen Seite. Die Knochenhöhe verändert sich in der Regel eher moderat. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Veränderungen, die Höhe und Breite des Restkamms nach einer Zahnextraktion betreffen, ergab, dass die mittlere vertikale Resorption etwa 1,7 mm betrug. Die horizontalen Veränderungen dagegen waren ausgeprägter. Die mittlere horizontale Resorption des Alveolarkamms betrug Berechnungen zufolge etwa 4 mm, wobei zwei Drittel der Resorption innerhalb der ersten 3 Monate nach der Zahnextraktion erfolgten.

Araújo und Lindhe beschrieben Profilveränderungen des zahnlosen Kieferkamms nach Zahnextraktion in einer experimentellen Studie an einem Hundemodell. In einer Heilungsphase von 8 Wochen zog sich der Rand der bukkalen Knochenlamelle um etwa 2 mm nach apikal zurück, wie der gelbe Pfeil zeigt. Der Knochenverlust während der Ausheilung der Alveole ist aus mehreren Gründen auf der bukkalen Seite ausgeprägter als auf der lingualen. Zunächst einmal besteht der krestale Anteil der bukkalen Knochenlamelle hauptsächlich aus Bündelknochen, insbesondere im Frontzahnbereich. Bündelknochen ist ein von den Zähnen abhängiges Gewebe, das nach der Zahnextraktion vollständig resorbiert wird. Im Gegensatz dazu besteht nur ein kleinerer Anteil der lingualen bzw. palatinalen Knochenlamelle typischerweise aus Bündelknochen. Außerdem ist die linguale Knochenlamelle stärker als die bukkale.

Man nimmt an, dass viele verschiedene Faktoren die Kammatrophie nach einer Zahnextraktion beeinflussen. Dazu zählen vorbestehende pathologische Prozesse wie periapikale Läsionen, die bereits vor der Extraktion den Knochen angegriffen und zu einer atypischen Kammatrophie geführt haben. Zu weiteren Faktoren gehören das Vorhandensein eines dünnen knöchernen Phänotyps und die Anzahl der fehlenden Zähne. Je mehr Zähne fehlen, desto ausgeprägter ist die Atrophie. Auch eine übermäßig traumatische Zahnextraktion trägt zur Kammatrophie bei.

Veränderungen des Alveolarkamms nach einer Zahnextraktion, Lernschwerpunkte: Zahnverlust führt zu einer signifikanten Veränderung des Alveolarkamms, nämlich zu seiner Resorption. Der Verlust an Knochenbreite ist dabei größer als der Verlust an Knochenhöhe. Das Ausmaß der Kammresorption hängt von der Stärke der alveolären Knochenwände ab. Die Dimensionsveränderungen sind auf der bukkalen Seite der Alveole ausgeprägter, da die bukkale Knochenlamelle dünner ist als die linguale oder palatinale Knochenlamelle. Mehrere Faktoren beeinflussen die Kammresorption: vorbestehende pathologische Prozesse, ein dünner knöcherner Phänotyp, die Anzahl fehlender Zähne und traumatische Extraktionen.

Die Dimensionsveränderungen des Kieferkamms nach einer Zahnextraktion sind hauptsächlich auf die Resorption der Alveolenwände zurückzuführen. Wie bereits dargestellt, sind diese Veränderungen in den ersten drei Monaten der Sockelheilung stärker ausgeprägt und werden vor allem auf der bukkalen Seite des Kieferkamms beobachtet. Es hat sich gezeigt, dass durch Maßnahmen zum Kammerhalt der Remodellierungsvorgang des Knochens beeinflusst werden kann, wodurch die Resorption des Kieferkamms nach einer Zahnentfernung teilweise verhindert wird und sich die Notwendigkeit zusätzlicher rekonstruktiver Maßnahmen verringert. Es ist hierbei wichtig zu beachten, dass Maßnahmen zum Kammerhalt zwar signifikanten Einfluss auf die Kammresorption in horizontaler Richtung haben, aber nur einen geringen Einfluss – wenn überhaupt – auf die Verringerung der vertikalen Dimension. Der Möglichkeit zum Kammerhalt sind Grenzen gesetzt. Es Ist nicht möglich, eine bukkale Knochenlamelle in voller Stärke zu erhalten oder den Verlust einer sehr dünnen bukkalen Knochenlamelle zu verhindern, wie sie häufig in der ästhetischen Zone oder bei Patienten mit einem dünnen parodontalen Phänotyp vorhanden ist. In diesen Situationen kann zum Zeitpunkt der Implantatinsertion insbesondere im Frontzahnbereich noch eine simultane Knochenaugmentation erforderlich sein.

Maßnahmen zum Kammerhalt sind indiziert, wenn man die Dimensionen des Kieferkamms im Bereich von Brückenzwischengliedern erhalten möchte, oder wenn eine Implantatinsertion verschoben werden muss. Eine solche Verschiebung kann erforderlich werden, wenn ein Knochenverlust zu verzeichnen ist oder wenn die Sockelmorphologie die Implantatinsertion in der idealen prothetischen Position verhindert. Das ist der Fall bei jungen Patienten, bei denen das Knochenwachstum noch aktiv ist, bei Patienten, die eine Implantattherapie finanziell nicht darstellen können und wenn die Implantation aus allgemeinmedizinischen Gründen kontraindiziert ist. In diesen Situationen sind Maßnahmen zum Kammerhalt angezeigt, um die Knochenremodellierung zu verlangsamen, die unvermeidlich während der Wartezeit auf die Implantation eintritt. Eine Implantatinsertion in frische Extraktionsalveolen kann in der Regel bei gleichzeitiger Augmentation des Knochens mit hoher Vorhersagbarkeit durchgeführt werden, vorausgesetzt, dass mindestens zwei Knochenwände intakt geblieben sind. Mit zunehmendem zeitlichem Abstand zwischen Extraktion und Implantatinsertion kann es bei fortschreitender Kammresorption jedoch zu einem Verlust an Knochenvolumen kommen, sodass das Ergebnis einer simultanen Knochenaugmentation weniger vorhersehbar wird. Wenn mit einer langen Wartezeit zwischen Extraktion und Implantation zu rechnen ist, kann man mit Maßnahmen zum Kammerhalt die Vorhersagbarkeit des Ergebnisses einer späteren Knochenaugmentation erhöhen.

Wo es Indikationen gibt, gibt es immer auch Kontraindikationen. So leidet der Patient möglicherweise an einer Erkrankung, infolge derer fakultative chirurgische Eingriffe – beispielsweise alles, was über die erforderliche eigentliche Zahnextraktion hinausgeht – nicht durchgeführt werden sollen. Solche Erkrankungen können auch die Möglichkeit einer späteren Implantatversorgung einschränken. Akute Infektionen der Extraktionsalveole müssen zunächst erfolgreich behandelt werden, damit die Implantation und die simultane oder vorgelagerte Knochenaugmentation im infektionsfreien Gewebe durchgeführt werden kann. Wenn ein Implantat zum Zeitpunkt der Extraktion oder innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach der Extraktion eingesetzt werden soll, sind Maßnahmen zum Kammerhalt vielleicht nicht direkt kontraindiziert, doch erscheint ihr möglicher Nutzen sehr gering. Bei einigen Patienten, beispielsweise solchen mit einem gewebestarken parodontalen Phänotyp und ausgeprägten Knochenlamellen, ist es wahrscheinlich, dass nach der Sockelheilung ohnehin ein für eine Implantatinsertion ausreichendes Knochenvolumen vorhanden ist. Hier sind Maßnahmen zum Kammerhalt unnötig.

Indikationen für Maßnahmen zum Kammerhalt, Lernschwerpunkte: Maßnahmen zum Kammerhalt können eine Resorption nicht vollständig verhindern. Eine gewisse Resorption ist unvermeidlich, vor allem in Form von Substanzverlusten an der bukkalen Knochenwand. Maßnahmen zum Kammerhalt wirken sich hauptsächlich günstig auf die Breite des Kieferkamms aus. Die Erhaltung des Kieferkamms reduziert die Notwendigkeit weiterer rekonstruktiver Eingriffe, doch kann noch immer eine Knochenaugmentation zum Zeitpunkt der Implantatinsertion erforderlich werden. Maßnahmen zum Kammerhalt sind nicht indiziert, wenn die Implantatinsertion kurz nach der Extraktion oder bei Patienten mit einem gewebestarken parodontalen Phänotyp und ausgeprägten Knochenlamellen erfolgen soll.

Die Zahnextraktion sollte so durchgeführt werden, dass eine Beschädigung der bukkalen Lamelle vermieden wird. Eine intakte bukkale Lamelle bietet einen guten Schutz für empfindliches heilendes Gewebe. Das chirurgische Trauma durch die Extraktion verursacht seinerseits Mikrotraumen im umgebenden Knochen, was die Knochenresorption beschleunigt. Daher wird bei der Frühimplantation sowie bei der Sofortimplantation in frische Extraktionsalveolen bei Patienten mit gewebestarkem parodontalem Phänotyp empfohlen, eine lappenlose verletzungsarme Extraktionstechnik einzusetzen, um einen weiteren Knochensubstanzverlust an der Alveolenwand zu vermeiden. Bereits das Anheben eines Lappens an sich kann zu einer oberflächlichen Resorption an der Knochenoberfläche führen. Zum Zeitpunkt der Extraktion muss alles verbleibende pathologische Gewebe aus der Extraktionsalveole entfernt werden. Mit einem geeigneten Instrument – zum Beispiel einer Luer-Kürette – sollte man pathologische Gewebereste suchen und entfernen und die Innenwände der Alveole reinigen.

Um eine Verkleinerung des Kieferkammquerschnitts zu vermeiden, wird Transplantatmaterial in die Extraktionsalveole eingebracht. Dieses Material kann autologer Knochen, ein Biomaterial allogenen oder xenogenen Ursprungs oder ein alloplastisches Knochenersatzmaterial sein. Aus der Literatur geht nicht eindeutig hervor, mit welchem Material sich die besten Ergebnisse erzielen lassen. Allgemeinen lässt sich jedoch sagen, dass das Material langsam resorbiert werden sowie biokompatibel und osteokonduktiv sein sollte. Dieses histologische Bild zeigt das vom Wirtsknochen umgebene Transplantatmaterial. Schnell resorbierbare Transplantatmaterialien ermöglichen zwar eine Knochenbildung, ohne dass zum Zeitpunkt der Implantatinsertion noch Transplantatpartikel vorhanden sind, aber ihre Fähigkeit, das Volumen des Kieferkamms langfristig aufrechtzuerhalten, kann geringer sein als bei mineralisierten Transplantaten.

Das ausgewählte Material sollte als dauerhaftes Gerüst für das Einwachsen von Knochensubstanz dienen und den größten Teil des ursprünglichen Kieferkamms erhalten. Das Biomaterial sollte nicht durch osteoklastische Aktivität abgebaut werden, sondern in der Alveole verbleiben und in den Wirtsknochen eingebaut werden. Osteokonduktive und mineralisierte Knochenersatzmaterialien beschleunigen die Knochenheilung nicht, können aber für eine bessere Erhaltung des Kammvolumens sorgen, was sowohl für die Ästhetik als auch für die Funktion der zukünftigen Implantatprothese wünschenswert ist.

Nach dem Einbringen des Transplantatmaterials in die Extraktionsalveole sollte diese abgedichtet werden, um das Transplantat zu schützen und Dislokationen zu verhindern. Vor dem Verschluss kann man das Transplantat durch eine Membran abdecken. Diese Membran kann resorbierbar sein (meist eine Kollagenmembran) – oder nicht resorbierbar (typischerweise eine Membran aus expandiertem Polytetrafluorethylen, ePTFE). Resorbierbare Membranen sind nicht resorbierbaren Membranen vorzuziehen, da nicht resorbierbare Materialien höhere Anforderungen an den Weichgewebeverschluss stellen. Auch treten bei nicht resorbierbaren Membranen häufiger Weichgewebedehiszenzen auf.

Nach dem Einbringen der Membran sollte der versorgte Bereich durch einen Weichgewebeverschluss geschützt werden. Zum Verschluss kann ein freies Gingivatransplantat aus dem Gaumen oder dem Tuberbereich des Oberkiefers dienen, gegebenenfalls auch ein koronaler Verschiebelappen oder ein gestielter palatinaler Spaltlappen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich ein koronaler Verschiebelappen auf die Mukogingivalgrenze auf der bukkalen Seite auswirken und das ästhetische Ergebnis beeinträchtigten kann. Als Alternative zu einer Membran oder einem Verschiebelappen kann die Alveole mit einem Weichgewebeersatz, zum Beispiel einer bioresorbierbaren synthetischen Schwammfüllung aus Polylactid-Polyglycolidsäure-Kopolymer, verschlossen werden.

Wenn der bukkale Knochen nach der Zahnextraktion noch intakt ist, kann für die Kammerhaltung ein lappenloser Ansatz gewählt werden. Zunächst wird hierbei die Membran nach vorsichtigem Anheben des Weichgewebes zwischen der Knochenoberfläche und dem bukkalen Weichgewebe eingelegt. Anschließend wird das Transplantatmaterial in die Alveole eingebracht. Schließlich wird die Membran zirkulär um die gesamte Alveole herum unter dem Weichgewebe eingeführt. Bei dieser Technik bildet die Membran selbst den Weichgewebeverschluss.

Wenn die bukkale Knochenlamelle nach der Zahnextraktion einen Defekt aufweist, muss ein Mukoperiost-Volllappen angehoben werden. Anschließend wird eine Membran eingebracht, die die Alveole und das Transplantatmaterial bedeckt und in den ersten Wochen der Heilung als bukkaler Abschluss dient. Hierfür kann man eine resorbierbare oder eine nicht resorbierbare Membran verwenden. Beim Lappenverschluss muss die Membran vollständig mit Weichgewebe abgedeckt werden.

Nach dem Einbringen des Biomaterials in die Extraktionsalveole und dem anschließenden Abdecken der Fläche mit einer Membran und einem Lappen – oder nur mit einem Weichgewebeersatz –, sollte man den Bereich vor der Implantation mehrere Monate lang abheilen lassen. Die Einheilzeit ist abhängig von der Größe der Extraktionsalveole. Für Molaren werden sechs Monate und für einen seitlichen Schneidezahn vier Monate empfohlen. Im Allgemeinen fallen bei Maßnahmen zur Kammerhaltung neu gebildeter Knochen in unterschiedlichem Umfang und Resttransplantatmaterial in der Extraktionsalveole an. Wie viel genau, das hängt von den verwendeten Materialien und Techniken ab. Die Kammerhaltung verhindert nicht vollumfänglich die Resorption des Kieferkamms nach einer Zahnextraktion. Selbst wenn genügend Knochen für die Implantation erhalten bleibt, ist mit einer gewissen Abflachung des Kieferkamms zu rechnen. Im oberen Frontzahnbereich können zum Zeitpunkt der Implantation zusätzliche Maßnahmen wie eine Konturaugmentation oder eine Weichgewebetransplantation erforderlich sein, um diesen Mangel auszugleichen.

Techniken und Behandlungsergebnisse nach der Heilung, Lernschwerpunkte: Um unnötige Defekte an den Alveolenwänden zu vermeiden, sollten Zähne minimalinvasiv extrahiert werden. Die Alveolen sollten mit Biomaterialien aufgefüllt werden, die in den Knochen integriert werden und dort als dauerhaftes Gerüst für den Wirtsknochen dienen können. Das Transplantatmaterial muss durch eine Membran, einen vollständigen Weichgewebeverschluss oder einen Weichgewebeersatz geschützt sein. Etwaige Defizite der bukkalen Lamelle sollte man mit einer Barrieremembran ausgleichen. Zum Zeitpunkt der Implantation kann eine zusätzliche Gewebeaugmentation erforderlich werden, auch wenn genügend Knochen für eine korrekte Implantatpositionierung vorhanden ist.

Der Kammerhalt kann gelegentlich zu Komplikationen führen: Diese hängen meistens mit dem Heilungsprozess und mit einer bakteriellen Kontamination der Wunde zusammen. Zu den häufigen Komplikationen gehören: Infektionen, Dehiszenz des die Extraktionsalveole bedeckenden Weichgewebes, Nekrose von Gingivatransplantaten, Freilegung der das Transplantatmaterial bedeckenden Membran und Freilegung des Transplantats selbst.

Infektionen können auf eine Kontamination während des Eingriffs zurückzuführen sein, insbesondere wenn ein Lappen angehoben wurde, oder auf mangelnde Mundhygiene in der ersten Einheilphase. Werden typische klinische Anzeichen einer akuten Entzündung, also Schwellungen, Schmerzen und Eiterungen, beobachtet, sollten diese lokal durch mechanische und antiseptische Plaquekontrolle behandelt werden. Der Ursprung der potentiellen Eiterung muss identifiziert werden; dies ist meist das Weichgewebe, das die äußere bukkale Knochenfläche bedeckt. Der infizierte Bereich sollte gründlich mit Chlorhexidin in einer Spritze mit stumpfer Kanüle durchgespült werden, um Bakterien, Eiter und verunreinigtes Biomaterial zu entfernen. Eine Behandlung mit systemischen Antibiotika kann zusätzlich erforderlich sein. Wenn der Ursprung der Infektion in der Alveole liegt, sollte das gesamte infizierte Biomaterial entfernt werden; den Kammerhalt muss man in diesen Fall als gescheitert betrachten. Die Plaquekontrolle sollte so lange fortgesetzt werden, bis keine klinischen Anzeichen einer akuten Entzündung mehr vorliegen. Die Antibiotikatherapie sollte ebenfalls weitergeführt werden. Wenn durch die Infektion der Kammerhalt unvollständig bleibt, sollte zum Zeitpunkt der Implantatinsertion der Kieferkamm augmentiert werden.

Wann immer auch ein Lappen angehoben und verschoben wird, kann es zu Weichgewebedehiszenzen kommen, die durch zu starke Spannung im Lappen verursacht werden. Diese Dehiszenzen können dazu führen, dass eine eingebrachte Membran freigelegt wird. Wenn die Membran aus einem resorbierbaren Material besteht, sollten die Weichgewebedehiszenz und die freigelegte Membran lokal durch mechanische und antiseptische Plaquekontrolle behandelt werden. Normalerweise heilt das Weichgewebe ohne weitere Komplikationen sekundär ab. Wenn die Membran aus einem nichtresorbierbaren Material besteht, sollte sie entfernt werden, da es nicht möglich ist, eine Folgeinfektion im exponierten Bereich unter Kontrolle zu bringen. Ein freies Gingivatransplantat kann bei mangelnder Revaskularisationsrate im Heilungsverlauf nekrotisch werden. Ein nekrotisches Transplantat muss entfernt werden, da es Bakterien anzieht, die wiederum eine Infektion auslösen können. Ein Verlust des Weichgewebeverschlusses der Alveole, einschließlich einer Nekrose eines freien Gingivatransplantats, ist klinisch ohne Bedeutung, wenn der ordnungsgemäße Verschluss in den ersten 15 Tagen nach der Zahnextraktion gewährleistet war.

Komplikationen, Lernschwerpunkte: Komplikationen nach Maßnahmen zum Kammerhalt sind unwahrscheinlich, können aber vereinzelt auftreten. Der Verlust des Weichgewebeverschlusses ist signifikant, wenn er innerhalb der ersten 15 Tage der Heilung auftritt. Postoperative Infektionen sind oft auf eine bakterielle Proliferation außerhalb der Alveole als Sekundäreffekt der Lappenanhebung zurückzuführen. Wenn der Ursprung einer Infektion in der transplantatgefüllten Alveole liegt, sollte das gesamte Transplantatmaterial entfernt werden. Wenn das Ergebnis der Kammerhaltung nicht ideal ist, sollte zum Zeitpunkt der Implantatinsertion der Kieferkamm zusätzlich augmentiert werden.

Modul „Techniken des Kieferkammerhalts“, Zusammenfassung: Durch Maßnahmen zum Kammerhalt lässt sich die horizontale Resorption des Kieferkamms begrenzen. Knochentransplantate und Knochenersatzmaterialien, die zum Auffüllen der Alveole verwendet werden, sollten langsam resorbierbar sein. Eine fehlende oder defekte Alveolenwand sollte durch eine Barrieremembran ersetzt werden. Für optimale Ergebnisse ist ein vollständiger Weichgewebeverschluss erforderlich; dies kann man mit einem Verschiebelappen, einer Membran oder einem Weichgewebeersatzmaterial erreichen. Im oberen Frontzahnbereich kann zum Zeitpunkt der Implantatinsertion eine zusätzliche Augmentation zur Konturerhöhung erforderlich sein. Maßnahmen zum Kammerhalt sind nicht immer komplikationsfrei. Zu den möglichen Komplikationen zählen der Verlust des Weichgewebeverschlusses oder des Biomaterials, postoperative Implikationen und ein unvollständiger Kammerhalt.