Eine erfolgreiche Implantatbehandlung erfordert eine prothetisch gesteuerte Implantatplanung, um die ideale Implantatposition zu bestimmen. Die Implantatposition soll die Eingliederung des definitiven Zahnersatzes erleichtern sowie funktionelle als auch ästhetischen Anforderungen optimal erfüllen und das natürliche Gebiss nachahmen.

Durch zusätzliche diagnostische Untersuchungen können standortspezifische chirurgische und prothetische Anforderungen identifiziert und bewertet werden. Dies trägt dazu bei, das Risiko von Komplikationen und Fehlschlägen im Anschluss an die Implantatbehandlung zu minimieren.

Nach Abschluss dieses ITI Academy-Moduls sollten Sie in der Lage sein, Indikationen für zusätzliche diagnostische Untersuchungen in der implantologischen Behandlungsplanung zu erkennen und verschiedene derartige Untersuchungen zu beschreiben.

Die diagnostischen Informationen aus klinischen und radiologischen Untersuchungen sind nicht immer ausreichend für eine vollständige Fallbewertung. Daher können zusätzliche diagnostische Untersuchungen für eine lückenlose Bewertung und Diagnose erforderlich sein. Fälle, die gemäß der SAC-Klassifikation des ITI als fortgeschritten oder komplex einzustufen sind, erfordern mit höherer Wahrscheinlichkeit zusätzliche diagnostische Untersuchungen. Diese Untersuchungen zielen in der Regel auf eine (3D-) Analyse der prothetischen und chirurgischen Anforderungen ab. Sie können jedoch auch dazu dienen, die Notwendigkeit eines multidisziplinären Ansatzes, beispielsweise mit kieferorthopädischem Input, zu ermitteln.

Die Implantatinsertion in der ästhetischen Zone erfordert fast immer zusätzliche diagnostische Untersuchungen. Behandlungen in diesem Bereich werden gemäß der SAC-Klassifikation als fortgeschritten oder komplex eingestuft und bergen daher ein erhöhtes Risiko für Komplikationen.

In diesem Gebiss fehlt Zahn 11, und Zahn 21 steht zur Extraktion an. Ein diagnostisches Wax-up unterstützt hier die ästhetische Planung und berücksichtigt dabei die in der ästhetischen Risikobewertung identifizierten Faktoren. Das Wax-up hilft, die Dimensionen der zukünftigen Kronen für die mittleren Schneidezähne zu veranschaulichen. So ist beispielsweise die mesiodistale Lücke in Regio 11 schmaler als die vorhandene Krone von Zahn 21. Ein Wax-up der geplanten Implantatkronen könnte daher eine geringfügige Abweichung der Mittellinie nach links aufzeigen.

Die Analyse des bestehenden Okklusionsschemas ist besonders relevant, wenn es darum geht, das Risiko technischer Komplikationen bei geplantem implantatgestütztem Zahnersatz abzuschätzen. In diesem klinischen Beispiel fehlt Zahn 45, der auf Patientenwunsch durch eine implantatgestützte Krone ersetzt werden soll. Bereits mit bloßem Auge sind die Schlifffacetten auf den benachbarten Zähnen zu erkennen, die auf eine Parafunktion zurückzuführen sind. Zahn 15 im Gegenkiefer ist elongiert. Eine Okklusionsanalyse an einartikulierten Studienmodellen mit einem diagnostischen Wax-up von Zahn 45 ist erforderlich, um beurteilen zu können, ob ausreichende Platz- und Okklusionsverhältnisse für eine implantatgestützte Versorgung vorhanden sind.

Die Analyse der anatomischen Anforderungen kann auch darauf abzielen, den Verlust an Hart- und Weichgewebevolumen in einem zahnlosen Bereich zu beurteilen. Dies kann man anhand der idealen Zahnpositionen – wie bei diesem Wax-up – in Bezug auf die anatomische Situation bewerten. In dieser ausgedehnten Brücke im Frontzahnbereich ist die Größe des rosa Anteils ein Indikator für die signifikante Diskrepanz zwischen den gewünschten Zahnpositionen und dem darunter liegenden zahnlosen Kieferkamm. Diese Diskrepanz kann ein optimales ästhetisches und funktionelles Ergebnis mit festsitzendem Zahnersatz beeinträchtigen.

Hier wurde Zahn 26 minimalinvasiv extrahiert. Das Weich- und Hartgewebe scheint gut erhalten zu sein. Zudem erscheinen die prothetischen Anforderungen an den ästhetischen und funktionellen Ersatz von Zahn 26unkompliziert. Für die Abschätzung der Dimensionen des Knochens unterhalb der Kieferhöhle für die Implantatinsertion ist jedoch eine zusätzliche Röntgenaufnahme erforderlich.

Die kombinierte Analyse der prothetischen und chirurgischen Anforderungen wird voraussichtlich umso notwendiger, je mehr Zähne ersetzt werden müssen. Die Patientin in diesem Beispiel wollte gern von einer herausnehmbaren auf eine festsitzende Versorgung als Ersatz für die fehlenden Frontzähne umsteigen. Da der Patientin ferner im unteren linken Seitenzahnbereich weitere Zähne fehlten, muss die festsitzende Versorgung sowohl Front- als auch Seitenzähne ersetzen. Zu den Indikationen für zusätzliche diagnostische Untersuchungen gehören die Anzahl der zu ersetzenden Zähne, die Ästhetik und Phonetik der geplanten Zahnaufstellung, die Bewertung des extraoralen Weichgewebes (Lippenstütze), die Gestaltung der Okklusion und die Notwendigkeit einer Hart- oder Weichgewebeaugmentation für eine Versorgung mit festsitzendem implantatgetragenem Zahnersatz.

Mit zusätzlichen diagnostischen Untersuchungen kann man zudem überprüfen, ob ein multidisziplinärer Ansatz ratsam ist. In diesem klinischen Fall steht Zahn 21 zum Ersatz durch eine implantatgestützte Krone an. Die Engstände im Kiefer sind jedoch unübersehbar. Im Interesse einer langfristigen Versorgung und um ästhetische und funktionelle Kompromisse zu vermeiden, können zusätzliche Behandlungen, beispielsweise kieferorthopädische Eingriffe, notwendig sein, um wieder ausreichende Platzverhältnisse zu schaffen.

Indikationen für zusätzliche diagnostische Untersuchungen, Lernschwerpunkte: Zusätzliche diagnostische Untersuchungen können erforderlich sein, wenn die klinische Untersuchung und die sonstigen Voruntersuchungen nicht ausreichen, um eine korrekte Diagnose der zugrunde liegenden Situation zu stellen, in fortgeschrittenen und komplexen Fällen nach der SAC-Klassifikation, bei der Analyse der prothetischen und chirurgischen Anforderungen und zur Ermittlung der eventuellen Notwendigkeit eines multidisziplinären Behandlungsansatzes.

Zu den zusätzlichen diagnostischen Untersuchungen gehören: 1. Foto- und Videoaufnahmen 2. Digitale Simulationen und Smile Design 3. Einartikulierte Studienmodelle 4. Diagnostisches Wax-up Zahnaufstellung (analog oder digital) 5. Röntgenaufnahmen

Foto- und Videoaufnahmen liefern entscheidende zusätzliche visuelle Diagnoseinformationen für die ästhetische Rehabilitation. Sie ermöglichen es dem Behandler, Informationen über die faziale, gingivale und distale Ästhetik aufzuzeichnen und zusammen mit dem Patienten auszuwerten. Da die Implantatbehandlung im multidisziplinären Team erfolgt, ermöglicht der Austausch von Fotos und Videos auch eine effiziente Kommunikation zwischen den Teammitgliedern.

Mit der Gesichtsanalyse lässt sich die Parallelität zwischen der Bipupillarlinie und der Kommissurenlinie beurteilen, die senkrecht zur fazialen Mittellinie verlaufen. Disharmonien zwischen diesen Linien lassen sich auf Fotos identifizieren. Solche Disharmonien können die Okklusionsebene der vorgesehenen implantatgetragenen Versorgung für die ästhetische Zone nachhaltig beeinflussen. Daher sollten die Proportionen der Gesichtsdrittel bewertet werden. Ein verkleinertes unteres Gesichtsdrittel kann auf eine Abnahme der vertikalen Bisshöhe hinweisen. Hier müssen weitere Untersuchungen folgen, um zu entscheiden, ob mit der geplanten implantatgestützten Versorgung eine größere Bisshöhe erreicht werden kann.

Eine Lachlinie kann niedrig, mittelhoch oder hoch sein. Um das zu beurteilen, werden Fotoaufnahmen im Ruhezustand und während des Lächelns gemacht und die Position der Schneidkanten relativ zur Oberlippe bewertet. Ein Patient mit einer hohen Lachlinie entblößt während des Lächelns einen Teil des Alveolarkamms, was das Risiko von ästhetischen Komplikationen erhöht, wenn Implantate in der ästhetischen Zone platziert werden. Die Breite des Lächelns sollte ebenfalls fotografisch festgehalten und ausgewertet werden. Einige Patienten haben ein schmales Lächeln und einen gering ausgeprägten bukkalen Korridor. Beim Lächeln sind die hinteren Zähne kaum sichtbar. Patienten mit einem großen bukkalen Korridor zeigen in der Regel während des Lächelns alle oder die meisten Seitenzähne, wodurch die ästhetische Zone umfangreicher wird.

Nach einem Verlust der oberen Frontzähne kann es schwierig sein, geeignete Formen, Anordnungen und Abmessungen für den Zahnersatz zu bestimmen. Alte Fotos aus einer Zeit, in der die oberen Frontzähne noch vorhanden waren, können dann eine unschätzbare Hilfe sein. Ein ideales Referenzbild zur Ermittlung der ursprünglichen Dimensionen der Zähne zeigt einen Patienten, der mit einem breiten Lächeln frontal in die Kamera blickt und dabei die oberen Frontzähne entblößt. Die Breite der ursprünglichen mittleren Schneidezähne kann anhand der hier gezeigten Gleichung berechnet werden. Beim frontalen Blick in die Kamera kann man die Pupillendistanz auf dem Foto messen. Diese Distanz ändert sich nach dem 20. Lebensjahr nicht mehr. Wenn beim Lächeln die oberen Frontzähne sichtbar sind, lässt sich auf dem Foto auch die kombinierte Breite der beiden mittleren Schneidezähne ausmessen. Zudem misst man beim Patienten den real vorhandenen Pupillenabstand. Indem man die Messergebnisse in die Gleichung einsetzt, erhält man die kombinierte Breite der ursprünglichen mittleren Schneidezähne. Schließlich teilt man die kombinierte Breite durch 2 und erhält so die Breite eines einzelnen mittleren Schneidezahns.

Die Eigenschaften der Zähne der prothetischen Rekonstruktion sollten mit denen des Restgebisses übereinstimmen. Mit Hilfe der intraoralen Fotografie kann man die erforderliche Form, Größe und Beschaffenheit der Zähne für die geplante Versorgung beurteilen. Auch kann man mit Hilfe von Fotos die ästhetischen Auswirkungen der geplanten Versorgung mit dem Patienten besprechen. Wertvoll sind Fotos zudem in der Kommunikation mit dem Labor, da sie ein wichtiger Bestandteil der für die provisorische Versorgung benötigten diagnostischen Informationen sind.

Nicht zuletzt durch den Siegeszug des Smartphones wird es immer einfacher, Videos aufzunehmen und sie anderen zugänglich zu machen. Videoaufnahmen halten dynamisch visuelle und auditive Aspekte fest und helfen, diese zu beurteilen. Besonders hilfreich sind bewegte Bilder, um Ästhetik, Phonetik, Funktion sowie Gesichtsunterstützung und Gesichtsbewegungen beim Sprechen, Lächeln und anderen relevanten Aktivitäten beobachten und diskutieren zu können. Videos erleichtern auch das Gespräch über Verbesserungen und Veränderungen zwischen Behandler und Patient.

Das Konzept der digitalen Simulation und des Smile Designs basiert auf der Einbeziehung der Gesichts- und Zahnanteile des Patienten in die softwaregestützte diagnostische Planung. Digitale Fotos und Videos werden verwendet, um mit der Software das individuelle ideale Smile Design zu erstellen, das die eigenen Zähne, die Gingiva, die Lippen und das Lächeln des Patienten integriert. Formen und Proportionen der Zähne können digital manipuliert werden, um das perfekte Lächeln zu erzeugen.

Die digitale Simulation und das Smile Design verbessern die Patientenkommunikation erheblich und geben Patienten die Gewissheit, dass sie in die Behandlungsplanung einbezogen werden und ihre Meinung zur Gestaltung ihres Lächelns gehört wird. Der Patient kann dem Behandler Feedback dazu geben, ob ihm das Smile-Design-Lächeln gefällt oder nicht. Und der Behandler kann den Patienten vor Behandlungsbeginn auf die Grenzen realistischer ästhetischer Erwartungen aufmerksam machen. Die effektive Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker wird ebenfalls gefördert.

Einartikulierte Studienmodelle können zusätzliche diagnostische Tatsachen offenbaren, die bei klinischen Untersuchungen nicht immer ohne weiteres erkannt werden. Studienmodelle ermöglichen auch die Beurteilung der klinischen Situation in Abwesenheit des Patienten. Hierbei lassen sich bestimmte Eigenschaften des Gebisses erkennen und analysieren. Da wäre zunächst die statische Okklusion. Die dynamische Okklusion kann hinsichtlich ihrer Führungseigenschaften und möglicher Interferenzen, einschließlich möglicher Auswirkungen auf die geplante implantatgestützte Versorgung, beurteilt werden. Schlifffacetten können ebenso im Detail untersucht werden wie die Ausdehnung zahnloser Bereiche. Der intermaxilläre Abstand und der für die Kronen zur Verfügung stehende prothetische Freiraum können ebenfalls bewertet werden. Auch die Lage der Okklusionsebene lässt sich ermitteln. Ist eine Korrektur erforderlich, dann kann diese schon vor der Implantatbehandlung geplant und umgesetzt werden. Schließlich können auch eventuelle morphologische Defekte anhand von einartikulierten Studienmodellen erkannt und bewertet werden.

Studienmodelle müssen präzise sein und erfordern daher genaue Abformungen, die frei von Fehlerstellen und Blasen sind. Die Studienmodelle werden mit einer Gesichtsbogenregistrierung in einen teiljustierbaren Artikulator übertragen. Für das Einartikulieren der Studienmodelle sind korrekte und genaue Bissregistrate erforderlich.

Bei fehlenden Zähnen sollte ein diagnostisches Wax-up erstellt werden. Das diagnostische Wax-up sollte den endgültigen Zahnersatz einschließlich des umgebenden Hart- und Weichgewebes vorwegnehmen und die Harmonie zwischen der weißen und der rosa Ästhetik wiederherstellen. Diagnostische Wax-ups optimieren hierbei die chirurgische Planung und verbessern das prothetische Ergebnis.

Mit dem diagnostischen Wax-up werden Anzahl und Position der zu ersetzenden Zähne und deren Relation zum Gegenkiefer bestimmt. Die Okklusion sollte so gestaltet sein, dass nicht-axiale Belastungen der geplanten Implantate minimiert werden. Auf dieser Grundlage kann man dann die Positionen und die Anzahl der Implantate im zahnlosen Bereich planen.

Das Ausmaß der Hart- und Weichgewebeveränderungen im zahnlosen Bereich kann man auch anhand einer Bewertung der idealen Zahnpositionen am Wax-up in Bezug auf die anatomische Situation untersuchen. Allgemein gilt: Wenn das ideale Wax-up einer Krone auf Weichgewebeniveau endet, ist nur eine minimale Veränderung eingetreten.

Bei größeren Diskrepanzen zwischen dem Wax-up und dem Alveolarkamm sollte man eine Knochen- oder Weichgewebeaugmentation in Betracht ziehen. Alternativ kann man bei der definitiven Versorgung auch eine rosafarbene Gingivakomponente vorsehen. In Fällen mit signifikantem Hart- und Weichgewebeverlust ist das diagnostische Wax-up ein nützliches Mittel, um Erfordernisse der Behandlung und mögliche ästhetische Ergebnisse zu kommunizieren und zu diskutieren.

Die idealen Zahnpositionen und damit die richtige dreidimensionale Positionierung der Implantate müssen im Rahmen der Diagnose bewertet werden. Diagnostische Wax-ups sind dafür ein unverzichtbares Werkzeug. Stehen die idealen Positionen der Zähne erst einmal fest, lässt sich ausgehend von dem diagnostischen Wax-up eine Röntgenschablone mit Röntgenmarkern aus Guttapercha oder Metall erstellen. Diese Röntgenschablone kann dann der Patient während einer digitalen Volumentomographie (DVT) im Mund tragen. Das DVT wiederum wird für die dreidimensionale Planung der Implantation verwendet, oft mit Hilfe einer digitalen Planungssoftware.

In diesem klinischen Fall enthüllte das erste Wax-up eine signifikante Diskrepanz zwischen den gewünschten Zahnpositionen und den Konturen der darunter liegenden Hart- und Weichgewebe. Es wurde eine stufenweise Knochenaugmentation durchgeführt, und bei der anschließenden Implantation wurde eine aus den Zahnpositionen im ursprünglichen Wax-ups abgeleitete chirurgische Schablone verwendet, um diese Positionen zu realisieren. Auch die provisorische Prothese wird aus den Zahnpositionen des Wax-up abgeleitet, doch entfällt aufgrund der Knochenaugmentation der Weichteilanteil.

Die diagnostische Aufarbeitung kann auch im Rahmen einer digitalen Planung erfolgen. Basierend auf digitalen intraoralen Abformungen oder Scans von analogen Studienmodellen kann der Zahnersatz digital entsprechend der gewünschten Parameter gestaltet werden. Die hier gezeigten Beispiele veranschaulichen den dreidimensionalen Spielraum zur Modellierung der Zahnersatzkonturen. Dazu gehören die Abmessungen der Versorgung ebenso wie das Austrittsprofil und das Okklusionsschema.

Röntgenschablonen mit röntgendichten Zähnen können weitere diagnostische Informationen liefern, die die Planung der richtigen Implantatposition erheblich erleichtern. In diesem Beispiel wurden röntgenopake Zähne in die Röntgenschablone integriert. Die sagittale Ansicht eines der Zähne veranschaulicht die Beziehung zwischen dem zahnlosen Kieferkamm und der röntgendichten Kontur des Zahnes in der Röntgenschablone. Hieraus lässt sich leicht die richtige Achse des Implantats im Kieferkamm bestimmen.

Röntgenbilder sind ein unverzichtbares Hilfsmittel für die Implantatplanung und Bestandteil der zusätzlichen diagnostischen Untersuchungen. Mit geeigneten radiographischen Techniken können das Restknochenvolumen und die Orientierung des Restalveolarkamms in Bezug auf die ideale Ausrichtung der Implantate bestimmt werden. Lokale anatomische Strukturen und pathologische Grenzbereiche, die eine Implantation erschweren können, lassen sich ebenfalls identifizieren. Für diesen oberen mittleren Schneidezahn zeigt ein periapikaler Zahnfilm (zweidimensional) den Knochenkamm und den Nasopalatinalkanal. Auch die Nachbarzähne und ihr endodontischer Status sind zu erkennen. Die digitale Volumentomographie (dreidimensional) zeigt den zahnlosen Kieferkamm im Querschnitt und verdeutlicht die Lage des Nasopalatinalkanals in orofazialer Richtung. Der Behandler muss anhand der klinischen Verhältnisse entscheiden, welche Form der radiologischen Untersuchung am sinnvollsten ist. Das kann die zweidimensionale oder die dreidimensionale Bildgebung sein, oder es können sich – wie in diesem Fall – die beiden Formen diagnostisch ergänzen.

Die radiographische Bildgebung kann mit präoperativen digitalen Studienmodellen kombiniert werden, um eine prothetisch gesteuerte Implantatinsertion in einem vollständig digitalen Workflow zu planen. Anatomische Strukturen können auf digitalen Studienmodellen identifiziert werden, und mit der digital gestalteten prothetischen Versorgung können die idealen Positionen und Dimensionen der zu inserierenden Implantate geplant werden. Auch kann man eine digital konstruierte chirurgische Bohrschablone herstellen.

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen, Lernschwerpunkte: Zusätzliche diagnostische Untersuchungen umfassen extraorale und intraorale Fotos und Videos, einartikulierte Studienmodelle (digital oder analog), diagnostische Wax-ups und Zahnaufstellungen (digital oder analog) und Röntgenaufnahmen. Fotos erfassen die faziale, gingivale und dentale Ästhetik. Videos ermöglichen eine dynamische ästhetische Beurteilung. Analog oder digital erstellte Studienmodelle ermöglichen eine umfassende Beurteilung der klinischen Situation außerhalb des Mundes. Analoge oder digitale diagnostische Wax-ups oder Zahnaufstellungen helfen, das gewünschte Endergebnis für einen prothetisch gesteuerten Behandlungsansatz zu visualisieren.

Röntgenbilder sind ein unverzichtbares Hilfsmittel für die Implantatplanung. Die 2D- oder 3D-Bildgebung oder eine Kombination aus beiden sind eine wertvolle Komponente der zusätzlichen diagnostischen Untersuchungen. Die diagnostische Planungssoftware integriert die Röntgenbildgebung und die digital konstruierte Versorgung und produziert chirurgische Schablonen, die alle anatomischen Einschränkungen und prothetischen Überlegungen im vollständig digitalen Workflow berücksichtigen.

Modul „Zusätzliche diagnostische Untersuchungen“, Zusammenfassung: Zusätzliche diagnostische Untersuchungen sind ein wichtiger Schritt bei der Planung der Implantatbehandlung in fortgeschrittenen bis komplexen klinischen Szenarien (nach SAC-Klassifikation). Diese Untersuchungen sind bei der Planung einer Implantatbehandlung in der ästhetischen Zone fast immer indiziert. Hierbei sollte man stets von dem Konzept eines prothetisch gesteuerten Behandlungsplans ausgehen, bei dem die prothetische Versorgung bereits vor der Implantation durchgeplant wird. Weitere diagnostische Untersuchungen umfassen extraorale und intraorale Fotos und Videos, analoge oder digitale einartikulierte Studienmodelle, analoge oder digitale diagnostische Wax-ups und Zahnaufstellungen sowie die radiographische Bildgebung unter Verwendung von Röntgenschablonen und unter Einbeziehung einer diagnostischen Planungssoftware.