种植体及其配套义齿的作用是替代牙齿，因此它们必须能够良好充分地参与口腔功能。当牙齿和其修复义齿接触时，很大一部分口腔功能会涉及到咬合。本模块将探究种植体及其配套义齿承受𬌗力的能力，并提供咬合设计指南。

学完本 ITI 在线学院模块后，您应能够了解𬌗力的特点，以及天然牙和种植体在承受𬌗力时的生物物理学差异；讨论𬌗力对种植体及其配套义齿相关并发症和治疗失败的潜在影响；以及在种植治疗过程中，如何应用文献作为咬合管理的指南。

本模块将首先讨论𬌗力的特点，然后分别讨论天然牙和牙周韧带（图中红线标示）、以及种植体及其骨结合（图中黄线表示）之间的生物物理学差异。

𬌗力的大小和方向难以量化。通常，在正常生理功能期间，如咀嚼和吞咽等动作，因与对颌牙接触所产生的𬌗力的持续时间和大小都是有限的，即可视为在一定的生理范围内。另一方面，如有口腔副功能运动，比如磨牙症，以及一侧天然牙在进行侧方运动时前后牙同时都有接触的情形下，产生的𬌗力可能相当大，持续时间也更长。而在睡眠期间这种情况尤为突出，即使天然牙及其牙周韧带提供本体感受，也不存在有意识的保护性反馈。

该表展示了天然牙和种植体之间的差异，即对比牙周韧带与骨结合：天然牙和种植体轴向和侧向移动的范围不同：健康天然牙的轴向移动范围是 25 至 100 μm，侧向移动范围是 56 至 108 μm。相比之下，种植体的移动则会受到骨移动的限制，轴向移动范围大约是 3 至 5 μm，侧向移动范围大约是 10 至 50 μm。

来自天然牙的咬合反馈是由牙周韧带中的机械刺激感受器提供的，这称为本体感受。而种植体周围没有牙周韧带，所以没有此类咬合反馈。尽管如此，在其他地方如口周肌群、韧带、颞下颌关节中的机械刺激感受器的机械刺激下，似乎也能产生一种补偿性咬合反馈。这种反馈虽然小于天然牙的反馈，但仍然优于全口义齿。

特点和生物物理学差异的学习重点有：不同情形下的𬌗力存在差异，口腔副功能运动期间，可能达到相当大的力度，持续时间也很长。种植体和天然牙在承受𬌗力时的生物物理学反应也不同。这会影响移动能力和感觉反馈。

我们已经确定：不同情形下的𬌗力存在差异，能达到相当大、持续时间也会相当久；种植体的受力能力不同于天然牙的受力能力，第二项学习目标会探究𬌗力对并发症/骨结合失败、牙槽嵴顶骨水平、种植体本身、种植体修复组件的影响的证据，此类统称为机械性并发症和失败；以及𬌗力对种植义齿的影响的证据，此类统称为技术性并发症和失败。

𬌗力对骨结合有何影响？愈合期间，咬合受力可能会是导致种植体失败的一个因素。但是，随着愈合期的推移和种植体后续稳定性的增加，这种风险会逐渐减少，如此所示。种植体完全骨结合后，由𬌗力导致种植体失败的情况也会减少。

虽然尚未证实𬌗力过载是导致种植体骨结合失败的诱因，但已有相关病例报告。此处所示的临床病例中，47 牙位的种植体在正常发挥功能 7 年之后出现松动并被取出。临床或 X 光片检查未发现边缘骨丧失、无种植体周围炎且未检测到种植体周围袋，诊断为在弹性较差的密质骨中，由后牙游离端种植体支持的义齿存在𬌗力过载。持续管理种植义齿的咬合方案，对减少𬌗力过载导致种植失败的风险十分重要。

𬌗力对进行性牙槽嵴顶骨丧失有何影响？尽管多项体内体外研究曾试图论证𬌗力过大和种植体周围进行性牙槽嵴顶骨丧失之间的关系，但迄今为止与临床尚无明确关系。然而逐渐有证据表明，口腔副功能运动期间的受力过载再加上炎症，就像该患者存在持续性牙周疾病和种植体周围炎的情形一样，可能会加速种植体周围牙槽嵴顶骨丧失。

𬌗力对种植体本身有何影响？种植体本身断裂的事件，在五年内的发生率不到 1%。该数据的时间较早，近来随着技术的发展，通过使用更结实耐用的合金，进一步加强了种植体的强度，尤其是窄直径种植体。该 X 光片展示的病例中，患者出现了唇侧骨丧失、副功能性咬合干扰，且牙槽嵴顶的应力支点位于种植体的最薄弱处，在这些因素的综合作用下，窄直径种植体发生了断裂。相似临床情形下应考虑种植体断裂风险增加。

𬌗力对机械性并发症和种植修复组件失败有何影响？种植修复组件（包括种植体基台）问题统称为技术性并发症和失败。长期研究和系统综述报告了基台和螺丝松动和失败。基台和螺丝松动在 5 年内的累计发生率较高，为 8.8%。95% 置信区间是 5.1-15%。

报告机械性并发症和失败的多数研究和综述涵盖了不同的种植体与基台连接类型。一般换成更稳定的种植体/基台内连接后，该发生率预期会有所降低。

𬌗力对技术性并发症和义齿治疗失败有何影响？种植义齿的问题统称为技术性并发症和治疗失败。种植体支持式修复体发生崩瓷、断裂、固位力丧失的几率大大高于牙支持式修复体。在该 16 牙位的种植体支持式牙冠的部分颊尖在三年后发生了断裂；该患者有一副保护性硬咬合板，但极少使用。基于系统综述的 5 年内报告数字为：种植体支持式修复体的问题发生率高达 38.7%，牙支持式修复体的问题发生率为 15.6%。

种植义齿的常见并发症包括：崩瓷、断裂和固位力丧失。该表显示了 5 年内报告的发生率以及相应的 95% 置信区间。崩瓷和断裂的发生率是 3.5%，固位力丧失的发生率为 4.1%。磨耗也是一种常见并发症，并且磨耗度取决于具体材料。

并发症/治疗失败的学习重点包括：种植体、骨结合、牙槽嵴顶骨水平以及种植修复组件，似乎共同承受正常生理功能下的𬌗力。种植义齿出现技术性并发症的风险大大高于天然牙。𬌗力过载会阻碍骨结合的顺利实现。虽然尚未证实𬌗力过载是导致种植体骨结合失败的诱因，但已有相关病例报告𬌗力过载加上种植体周围炎可能损害牙槽嵴顶骨水平。

本模块将聚焦有关咬合管理的相关指南。本指南基于文献建议，指导如何根据骨结合的生物物理学特点降低𬌗力对种植体及其配套义齿的潜在影响。该指南共分为三点：咬合风险评估，此处用 ITI SAC 分类评估病例复杂性来说明。种植义齿的咬合设计建议，包括咬合接触点和应力，此处用 shimstock 金属聚酯咬合箔的咬紧程度来说明。持续咬合管理，包括使用硬咬合板提供保护以及定期进行评估。

风险评估包括从治疗开始就记录全部咬合的准确完整信息。这对治疗和医疗法律文书亦十分重要。该信息包括高质量的印模和石膏模型，以及咬合关系的精准记录。这些影像展示了传统印模和数字印模以及不同类型的石膏模型。传统印模在制取时经过肌功能修整，能够在静态咬合下精准记录不同的解剖位点以便研究。实施该推荐的咬合指南需要收集综合全面的信息。

ITI SAC 分类包括评估咬合的三个方面，如该表中所示。每个方面的难度有高有低。第一个方面是咬合方案设计，也就是在特定咬合中与对颌牙的接触模式。在动态咬合中，如果前牙之间的接触能提供前牙引导，则咬合难度可视为低，如果没有这种前牙引导，则难度视为高。这是因为在动态咬合中前牙引导可将后牙隔开，由此避免侧向动态接触给后牙区种植义齿带来潜在的有害应力。第二个方面是计划的义齿在咬合中的参与度。参与度最小时，难度为低，反之种植义齿参与前牙引导的情形被视为高难度。第三个方面是咬合性口腔副功能运动。如果没有这种运动，则难度系数为低。如有，则难度系数为高。请注意，SAC 分类认为引入新的咬合方案来重新规划咬合是一个十分复杂的程序，且难度很高，需要相应的经验和专业知识。

下一个学习主题将聚焦于咬合设计的相关建议。在未明确特指种植体并遵循循证理念的情况下，文献中对静态咬合中种植义齿的咬合设计的建议是，通过正中接触轴向受力，以避免侧向受力对义齿产生潜在有害应力。第一条建议是针对咬合接触点，可在上颌弓截面图中看到。左图是种植修复体的咬合接触点，右侧对比图是天然牙的咬合接触点。种植修复体的咬合接触为正中，且仅在𬌗面窝沟处。由天然牙支持的固定义齿所使用的接触模式是在上颌腭尖和𬌗面窝沟处都有接触。请注意，静态咬合中前牙之间没有接触。这是为了避免静态咬合时对前牙施加受力，常被称为“长正中”或“水平自由空间”。这种自由空间应保持在天然牙的移动范围内，以确保动态咬合期间的刺激。静态咬合中前牙种植义齿上不应有任何接触，天然尖牙上可能有轻微接触。

针对静态咬合的第二条和第三条建议是，设计牙尖斜度较低的平缓牙尖和较宽𬌗面窝沟的种植义齿，以增加水平自由空间，从而进一步降低侧向受力的风险。该影像展示的是上颌种植义齿的𬌗面窝沟与天然牙的下颌颊尖的正中接触，用蓝点标示。该影像还展示了种植义齿牙尖斜度较低，与之相比对颌天然牙的牙尖斜度较高。种植义齿上的较宽𬌗面窝沟用绿线显示。

如果种植体是分布在天然牙之间，则针对静态咬合的第四条建议是调和种植体与天然牙的轴向移动差距。相比于对颌是天然牙或种植体的种植体的移动范围，这能使对颌牙从咬合轻接触到牙列紧闭能实现更大范围的轴向移动。这称为“分级轴向接触”，在临床中用 shimstock 金属聚酯咬合箔来评估。咬合接触对 shimstock 咬合箔的紧咬程度分为“紧咬”、“刚好抽出”或“轻松抽出”三个级别。

针对咬合接触的分级，该表列出了牙对牙、牙对种植体、种植体对种植体几种情况下，从咬合轻接触到牙列紧闭时使用 shimstock 咬合箔测试紧咬程度的差异。对于牙对牙的咬合，shimstock 咬合箔应能在咬合轻接触时咬紧。对于种植体对牙的咬合，由于咬紧后轴向移动应只有最大范围的一半，此时 shimstock 咬合箔应能刚好抽出。对于种植体对种植体的咬合，轴向移动范围最小，shimstock 咬合箔应能在牙齿闭合轻触时轻松抽出。牙列紧闭时，天然牙和种植体有轴向移动的可能，shimstock 咬合箔应能在所有咬合接触点均匀地咬紧。

这是静态咬合中分级接触的图解说明。这张影像显示的是上下牙列刚闭合时的接触。牙对牙处，shimstock 咬合箔应能紧咬；这用绿点标示。种植体对牙处，shimstock 咬合箔应能刚好抽出；这用黄点标示。种植体对种植体处，shimstock 咬合箔应能轻松抽出；这用红点标示。这是为了使天然牙比种植体有更大的轴向移动范围。这张影像显示牙列紧闭时的咬合接触。这时天然牙或种植体没有更大的轴向移动范围，因此 shimstock 能在所有对颌接触位置均匀地咬紧，如所有绿点所示。

针对动态咬合的建议，我们按前牙区的种植体和后牙区的种植体分别作介绍。针对前牙区的种植体，目标是尽可能使用有本体感受反馈的邻近牙齿来进行引导。12 和 22 牙位种植体的临床图片和示意图显示了一个有利情形，邻近的天然上中切牙和尖牙可用作引导，如图中的绿线所示。

针对后牙区的种植体，种植义齿上不应有侧向工作或非工作接触。我们使用向右侧做侧方运动时 15 和 14 牙位的种植义齿之间无接触的临床示例来说明。从图示中的咬合视图中可以看到相应的咬合接触模式，其中向右侧做侧方运动情况下的咬合接触用绿线显示，且限于前牙 13、12 和 11 的引导。15 和 14 牙位的种植义齿的接触仅限于静态咬合时𬌗面窝沟处的正中咬合接触，用蓝点标示。这类似于对牙体组织存在可疑缺损的单牙咬合保护建议。

以下具体建议针对有口腔副功能运动的情形：首先，考虑种植体的数量、规格以及能否对种植义齿使用联冠以增加整体和相互稳定性。对于这张 X 线片，如果三个修复体使用联冠，可降低种植体骨结合失败风险。其次，避免使用有风险的手术和口腔修复方案，比如即刻种植并即刻负载。第三，采用传统负载方案，需至少等待八周的骨结合时间。

第四条建议是，使用可摘式种植修复体设计，比如螺丝固位型修复体，就像该临床示例中 36 牙位的种植冠合面有一个可连接基台螺丝的通道开孔。第五条建议是小心游离端和磨牙症带来的侧向合力。最后，第六条建议是睡眠期间佩戴硬树脂保护性咬合板。该临床影像所示情形下佩戴的咬合板已按照指南进行了调整，以便能实现相互保护合，从而减少对颌牙弓上的天然牙和种植体承受病理性咬合应力风险。

持续咬合管理必须包括定期评估咬合设计。随着时间的推移，种植义齿可能会随着牙齿发生移位，再加上咬合磨耗，可能会导致咬合接触点受力越来越大，动态咬合中出现工作侧和非工作侧同时咬合接触的复发。在该上颌弓影像中，动态咬合时工作侧咬合接触的复发用红箭头表示。需要将这些接触点消除，以恢复仅由 13、12 和 11 牙位之间的组牙功能提供前牙引导作用。这张影像显示了此类工作侧咬合接触的临床示例，用绿线标示；右图显示将其消除后的情形。如不消除，此类工作侧咬合接触可能会产生有害的侧向力和负荷。请注意，16 牙位义齿的远中颊尖已断裂。因此定期进行必要调整十分重要。

持续咬合管理还包括定期评估保护性硬咬合板，并在必要时作相应调整。下咬合板影像显示了一种相互保护的咬合接触设计，静态咬合时有蓝色标示的后牙区咬合挡板，动态引导时在前牙区有绿线标示的尖牙引导，并且切缘会升高。在检查该咬合方案时，还应检查咬合板是否有口腔副功能运动导致的磨耗迹象，如此处所示。

咬合管理指南的学习重点包括：根据完整准确的咬合信息，评估计划的种植义齿的咬合参与情况。种植治疗中尚无关于咬合的具体循证概念，指南均基于实际经验和共识建议。指南旨在减少𬌗力过载风险和种植体及其配套义齿的相关并发症。有磨牙症时需个别建议。咬合设计和构建需要完整、精准、适当的模型和咬合记录。种植体咬合方案需要持续监测和维护。

学习模块“固定种植义齿的咬合”的总结：不同情形下的𬌗力存在差异，天然牙和种植体承受𬌗力时的反应也不同。𬌗力过载会阻碍骨结合的顺利实现。虽然尚未证实𬌗力过载是导致种植体骨结合失败的诱因，但已有相关病例报告𬌗力过载加上种植体周围炎可能损害牙槽嵴顶骨水平。种植义齿因𬌗力出现技术性并发症的风险大大高于天然牙。种植体咬合方案需要持续监测和维护。