O sucesso do tratamento com implantes requer um plano com orientação protética para determinar a posição ideal do implante. A posição do implante deve facilitar a instalação de uma prótese definitiva ideal que atenda às exigências funcionais e estéticas e mimetize a dentição natural.

Usando investigações diagnósticas adicionais, os requisitos cirúrgicos e protéticos específicos da região podem ser identificados e avaliados. Isso ajuda a minimizar o risco de complicações e falhas após o tratamento com implantes.

Depois de concluir este Módulo da Academia ITI, você deve ser capaz de reconhecer indicações para investigação diagnóstica adicional no planejamento do tratamento com implantes e descrever diferentes investigações diagnósticas adicionais.

A informação diagnóstica de exames clínicos e radiográficos pode não ser suficiente para permitir uma avaliação completa do caso. Investigações diagnósticas adicionais podem ser necessárias para obter avaliações e diagnósticos completos. Casos classificados como Avançado ou Complexo de acordo com a Classificação SAC da ITI podem requerer investigações diagnósticas adicionais. Essas investigações adicionais seriam voltadas para a análise (3D) das exigências protéticas e cirúrgicas. Eles também poderiam ser destinados a estabelecer a necessidade de uma abordagem multidisciplinar, por exemplo, com a ortodontia.

A colocação de implantes na zona estética quase sempre exigirá investigações diagnósticas adicionais. Os tratamentos nessa área são classificados como avançados ou complexos de acordo com a classificação do SAC e, consequentemente, impõem maior risco de complicações.

Nesse caso, o incisivo central superior direito está faltando e o incisivo central superior esquerdo deve ser extraído. Um enceramento diagnóstico ajudará no planejamento estético e abordará os fatores relacionados identificados na Avaliação de Risco Estético. O enceramento permitirá visualizar o tamanho final do dente da prótese de ambos os incisivos centrais. Por exemplo, a largura mesio-distal do espaço do incisivo central superior direito é menor que a largura da coroa existente no espaço do incisivo central superior esquerdo. Um enceramento das futuras coroas sobre implante poderia, portanto, revelar o surgimento de uma possível discrepância de linha média menor à esquerda.

A análise do esquema oclusal existente do paciente é particularmente relevante para avaliar o risco de complicações técnicas para próteses implantossuportadas planejadas. Neste exemplo clínico, o segundo pré-molar inferior direito está faltando e o paciente gostaria que ele fosse substituído por uma coroa sobre implante. A inspeção visual revela imediatamente a presença de facetas de desgaste nos dentes adjacentes que podem ser atribuídas à parafunção. Há também uma erupção excessiva do segundo pré-molar superior direito oposto. Uma análise oclusal em modelos montados, juntamente com o enceramento diagnóstico do segundo pré-molar inferior direito, é necessária para avaliar as possibilidades de obtenção das dimensões recomendadas e do esquema oclusal para uma prótese implantossuportada.

A análise da necessidade anatômica também pode ser destinada a avaliar a perda de volume de tecido duro e mole em uma área desdentada. Isso pode ser avaliado por meio da posição ideal dos dentes, como visto neste enceramento em relação à situação anatômica. Nesta situação de extensão anterior alargada, o volume de cera rosa é um indicador da discrepância significativa entre as posições dentárias desejadas e a crista edêntula subjacente. Essa discrepância pode dificultar a obtenção de um resultado estético e funcional ótimo com uma prótese fixa.

O primeiro molar superior esquerdo foi removido com uma técnica de extração minimamente traumática. A preservação do tecido mole e duro parece ser favorável. Da mesma forma, os requisitos protéticos para a substituição estética e funcional do primeiro molar superior esquerdo parecem diretos. Imagens radiográficas adicionais, no entanto, são necessárias para a avaliação das dimensões ósseas disponíveis abaixo do seio maxilar para a instalação do implante.

É provável que a análise combinada das exigências protéticas e cirúrgicas se torne cada vez mais necessária quanto mais os dentes forem planejados para a substituição. O paciente neste exemplo gostaria de converter a prótese removível em fixa para substituir os dentes maxilares ausentes. A prótese fixa substituirá os dentes anteriores e posteriores, e o paciente também não terá dentes posteriores mandibulares no lado esquerdo. As indicações para investigações diagnósticas adicionais incluem número de dentes a serem substituídos, estética e fonética do arranjo dental planejado, avaliação do suporte facial extra-oral, desenho do esquema oclusal e necessidade de procedimentos de aumento de tecidos duros e/ ou moles necessários para a reabilitação fixa. com base em próteses fixas implantossuportadas.

Investigações diagnósticas adicionais também poderiam ser aplicadas para estabelecer a necessidade de uma abordagem multidisciplinar. Neste caso clínico, o incisivo central superior esquerdo deve ser substituído por uma coroa sobre implante. É claro, no entanto, que há apinhamento no arco. A fim de evitar um comprometimento estético e funcional e com vistas a um resultado estável a longo prazo, tratamentos complementares, como intervenções ortodônticas, podem ser necessários para restabelecer espaço suficiente.

Indicações para Investigações Diagnósticas Adicionais, Principais Tópicos de Aprendizado: Pode ser necessária investigação diagnóstica adicional quando o exame clínico e as investigações preliminares forem insuficientes para se chegar a um diagnóstico adequado da condição subjacente, em casos Avançados e Complexos, na análise dos requisitos protéticos e cirúrgicos e no estabelecimento da necessidade de abordagem de tratamento multidisciplinar.

Investigações diagnósticas adicionais incluem: 1. Fotografia e vídeo, 2. Simulação digital e design do sorriso, 3. Modelos de estudo articulados, 4. Enceramento diagnóstico e montagem, ambos analógico e digital, e 5. Imagem radiográfica.

Fotografia e vídeo são elementos-chave no fornecimento de informações adicionais de diagnóstico visual para reabilitação estética. Permite que o clínico registre e avalie junto com as informações do paciente sobre a estética facial, gengival e dentária. Como o tratamento com implantes envolve uma equipe multidisciplinar, também permite uma comunicação eficiente entre os membros da equipe, com troca de fotos e vídeos.

A análise facial inclui uma avaliação do paralelismo entre a linha horizontal superior e a linha comissural, que são perpendiculares à linha média da face. Qualquer desarmonia nessas linhas pode ser identificada usando a fotografia. Tais desarmonias podem ter um efeito profundo no plano oclusal da prótese sobre implante planejada em zona estética. As proporções dos terços faciais devem ser avaliadas, uma vez que um menor terço facial inferior pode indicar uma diminuição na dimensão vertical de oclusão ou DVO. Uma diminuição deverá ser investigada para decidir se a prótese sobre implante planejada pode ser usada para aumentar a DVO.

A linha do sorriso é classificada como baixa, média ou alta. É avaliada por meio de fotos em repouso e durante o sorriso, e avaliando a posição da borda incisal em relação ao lábio superior. Um paciente com uma linha de sorriso alta mostra parte do rebordo alveolar durante o sorriso, o que aumenta o risco de complicações estéticas quando os implantes são colocados na zona estética. A largura do sorriso também deve ser avaliada e registrada fotograficamente. Alguns pacientes têm um sorriso estreito e não expõem boa parte dos dentes posteriores e do corredor bucal ao sorrir. Os pacientes que apresentam corredor bucal largo geralmente exibem todos os dentes posteriores durante o sorriso, o que aumenta a extensão da área estética.

Quando os dentes anteriores superiores foram perdidos, pode ser difícil determinar formas, arranjos e dimensões apropriados para os dentes de substituição. Fotografias antigas da época em que o paciente ainda tinha os dentes anteriores superiores podem ser uma ajuda inestimável. Para ser usado como um guia para as dimensões originais dos dentes, o paciente precisa estar de frente e olhando diretamente para a câmera na foto antiga e sorrir amplamente para exibir os dentes anteriores superiores. A largura dos incisivos centrais originais reais pode ser calculada usando a equação mostrada aqui. Ao olhar diretamente para a câmera, a distância inter-pupilar pode ser medida na foto. Essa distância não muda depois dos 20 anos. Ao sorrir e exibir os dentes anteriores superiores, a largura combinada dos dois incisivos centrais na foto também pode ser medida. A distância interpupilar real do paciente é medida. A largura combinada dos incisivos centrais originais pode ser calculada inserindo as medidas na equação. Finalmente, a largura combinada pode ser dividida ao meio para obter a largura do incisivo central individual.

As características dentárias da reconstrução protética devem correlacionar-se com as da dentição remanescente. Usando a fotografia intraoral, a forma do dente, o tamanho e as características da prótese planejada podem ser avaliados. É também um meio de confirmar a estética planejada com o paciente e para uso em comunicação com o técnico ao preparar as informações de diagnóstico necessárias para a prótese provisória.

Com o crescente acesso à videografia, inclusive através de smartphones, as sequências de vídeo podem ser facilmente gravadas. Estes permitem uma avaliação visual e auditiva dinâmica do paciente. Isso pode ser muito útil para fins de observação e discussão sobre estética, fonética, função, bem como suporte facial e movimento durante a fala, sorrisos e outras atividades relevantes. Os vídeos também facilitam a discussão sobre melhorias e mudanças entre o clínico e o paciente.

O conceito de simulação digital e design de sorriso baseia-se na incorporação das proporções faciais e dentárias do paciente, utilizando um software de planejamento de diagnóstico. Fotografias e vídeos digitais são utilizados no software para criar o desenho de sorriso ideal para cada paciente, integrando os dentes, a gengiva, os lábios e o sorriso do próprio paciente. A forma e as proporções ideais dos dentes podem ser manipuladas digitalmente para criar o sorriso perfeito.

A simulação digital e o design do sorriso melhoram muito a comunicação entre o paciente e o clínico e proporcionam ao paciente a confiança de fazer parte da fase de planejamento do tratamento e de compartilhar sua opinião sobre o design definitivo do sorriso. O paciente pode fornecer o feedback ao clínico quanto a gostar ou não do design do sorriso. Do ponto de vista do clínico, o paciente pode estar ciente das limitações das expectativas estéticas irreais antes do início do tratamento. Também facilita a comunicação efetiva entre o clínico e o técnico.

Modelos de estudos de diagnóstico articulados podem revelar informações diagnósticas adicionais que podem não ser prontamente identificadas no exame clínico. Os modelos de estudo também permitem avaliar a situação clínica longe do paciente. Vários aspectos da dentição podem ser identificados: A oclusão estática pode ser avaliada. A oclusão dinâmica pode ser avaliada em termos de orientação e possíveis interferências, incluindo o impacto que elas podem ter na prótese sobre implante planejada. As facetas de desgaste podem ser estudadas com mais detalhes, bem como a extensão das áreas desdentadas. A distância intermaxilar e o espaço protético disponível para instalação da coroa também podem ser avaliados. A precisão do plano oclusal pode ser identificada. Se uma correção for necessária, ela pode ser planejada e corrigida antes do tratamento com implantes. Os defeitos morfológicos também podem ser identificados e avaliados usando modelos de estudo de diagnóstico articulados.

Os modelos de estudo devem ser precisos e, portanto, exigem moldagens precisas, livres de riscos e bolhas. Os modelos de estudo são transferidos para um articulador semi-ajustável com o registro do arco facial. Registros de mordida corretos e precisos são necessários para montar os modelos de estudo no articulador.

Quando os dentes estiverem ausentes, deve-se fazer um diagnóstico de cera ou montagem. O enceramento diagnóstico deve antecipar a prótese final, incluindo o tecido duro e mole circundante, e recriar a harmonia entre a estética branca e rosa. Assim, os enceramentos diagnósticos otimizam o planejamento cirúrgico e o resultado da prótese.

O enceramento diagnóstico é usado para determinar o número e as posições dos dentes a serem substituídos e sua relação com a dentição oposta. A oclusão deve ser projetada para minimizar a carga não axial nos implantes planejados. As posições e o número de implantes nas áreas desdentadas podem então ser planejados.

A quantidade de alteração do tecido duro e mole na área desdentada também pode ser avaliada pela posição ideal dos dentes no enceramento em relação à situação anatômica. Como um guia geral, se o enceramento ideal da coroa terminar ao nível do tecido mole, apenas uma mudança mínima ocorreu.

Para discrepâncias maiores entre o enceramento da coroa e o rebordo alveolar, o clínico deve considerar o aumento ósseo e/ ou dos tecidos moles. Alternativamente, a parte rosa artificial da prótese definitiva pode ser antecipada. Nos casos em que há perda significativa de tecidos moles e duros, o enceramento diagnóstico é um meio útil para comunicar e discutir as necessidades de tratamento e possíveis resultados estéticos com o paciente.

A posição ideal dos dentes e, portanto, o correto posicionamento 3D dos implantes deve ser avaliado como parte do processo de diagnóstico. Enceramentos diagnósticos são uma ferramenta indispensável para isso. Uma vez estabelecidas as posições ideais dos dentes, um modelo radiográfico incorporando marcadores radiográficos como guta percha ou inserções de metal são feitos com base no enceramento diagnóstico. Uma tomografia computadorizada de feixe cônico ou TCFC pode ser feita com o guia radiográfico na boca do paciente. Isso, por sua vez, será usado no planejamento tridimensional para instalação de implantes, geralmente usando software de planejamento digital.

Neste caso clínico, o enceramento inicial indicou uma discrepância significativa entre as posições desejadas e os contornos subjacentes dos tecidos duros e moles. O aumento ósseo em etapas foi realizado e um guia cirúrgico derivado das posições dos dentes no enceramento original é usado durante a subsequente instalação do implante para determinar suas posições. A prótese provisória também é derivada das posições dos dentes no enceramento original, mas o aumento ósseo eliminou a necessidade da porção de tecido mole do enceramento.

O diagnóstico também pode ser obtido através do planejamento digital. Com base no escaneamento digital intraoral ou digitalização de modelos de estudo, a coroa pode ser projetada digitalmente de acordo com os parâmetros desejados. Os exemplos aqui apresentados ilustram o escopo tridimensional para modelar os contornos da prótese. Isso inclui as dimensões das próteses, bem como o perfil de emergência da mucosa e o esquema oclusal.

Guias radiográficos que incorporam dentes radiopacos podem fornecer informações diagnósticas adicionais que podem ajudar muito no planejamento da posição correta do implante. Neste exemplo, os dentes radiopacos foram incorporados no modelo radiográfico. Uma visão sagital em um dos locais dos dentes ilustra a relação entre o rebordo desdentado e o contorno radiopaco do dente no modelo radiográfico. A partir disso, o eixo correto do implante no rebordo pode ser facilmente identificado.

A imagem radiográfica é uma ferramenta essencial para o planejamento de implantes dentários e faz parte das investigações diagnósticas adicionais. Com técnicas radiográficas adequadas, pode-se determinar o volume ósseo residual e a orientação do rebordo alveolar residual em relação ao alinhamento ideal dos implantes. Estruturas anatômicas locais e limites patológicos que podem limitar a instalação de implantes também podem ser identificados. Para a região deste incisivo central superior, um filme periapical 2D mostra a crista óssea e o canal nasopalatino. Os dentes adjacentes e seu status endodôntico também podem ser vistos. O Tomógrafo Computadorizado de Feixe de Cone 3D ou TCFC mostra brevemente o rebordo desdentado em corte transversal, ilustra claramente a localização do canal nasopalatino orofacialmente. O clínico deve determinar a investigação radiográfica mais apropriada para utilizar com base nas condições clínicas da região. Isso pode ser uma imagem 2D ou uma imagem 3D ou, neste caso, onde as informações de diagnóstico se complementam.

A imagem radiográfica pode ser combinada com modelos de estudo digital pré-operatórios para planejar a instalação de implantes guiada por próteses, seguindo um caminho digital completo. Estruturas anatômicas podem ser identificadas em modelos de estudo de diagnóstico digital, e com a futura coroa projetada digitalmente, as posições e dimensões ideais de implantes podem ser planejadas. Um guia para brocas de implante digitalmente projetado pode ser fabricado.

Investigações Diagnósticas Adicionais, Principais Tópicos de Aprendizado: Investigações diagnósticas adicionais incluem fotografia extra-oral e intraoral, videografia, modelos de estudo de diagnóstico montados (digitais ou analógicos), enceramento diagnóstico e montagem (digital ou analógica) e imagem radiográfica. A fotografia registra a estética facial, gengival e dentária. A videografia permite uma avaliação estética dinâmica. Modelos de estudo de diagnóstico analógicos ou digitais permitem uma avaliação completa da situação clínica fora da boca. O enceramento diagnóstico analógico ou digital ajudam o clínico a visualizar o resultado final desejado para uma abordagem orientada para prótese.

A imagem radiográfica é uma ferramenta essencial para o planejamento de implantes dentários. Imagens 2D ou 3D ou uma combinação de ambas são uma parte valiosa de investigações diagnósticas adicionais. O software de planejamento de diagnóstico incorpora imagens radiográficas e futuras próteses criadas digitalmente para criar um guia para implantes, considerando todas as limitações anatômicas e considerações protéticas, seguindo um caminho digital completo.

Módulo Investigações Diagnósticas Adicionais, Resumo: Investigações diagnósticas adicionais são um passo importante no planejamento do tratamento com implantes nos cenários clínicos avançados a complexos. Essas investigações são quase sempre indicadas no planejamento do tratamento com implantes na zona estética. O clínico deve lembrar o conceito de um plano de tratamento orientado para prótese, onde a prótese sobre implante ideal é planejada antes de iniciar a instalação do implante. Investigações diagnósticas adicionais incluem fotografia extra-oral e intraoral, videografia, modelos de estudo de diagnóstico analógicos ou digitais montados, enceramento diagnóstico e montagem analógico ou digital, e imagens radiográficas usando guias radiográficos e incorporando software de planejamento de diagnóstico.